MGMT在脑胶质瘤中表达的临床意义

２００９年０９月第１５卷第５期内蒙古民族大学学报Sｅｐ．２００９ＪｏｕｒｎａｌｏｆＩｎｎｅｒＭｏｎｇｏｌｉａＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｆｏｒＮａｔｉｏｎａｌｉｔｉｅｓＭＧＭＴ在脑胶质瘤中表达的临床意义及替莫唑胺联合放疗对预后的影响焦保华，刘宏雷，耿少梅，卢胜奎，郭二坤（河北医科大学第二医院神经外科，河北石家庄）［摘要］目的：观察胶质瘤患者术后应用替莫唑胺进行化疗，并检测其肿瘤组织中ＭＧＭＴ的表达水平来观察替莫唑胺的临床化疗效果并分析化疗耐药与ＭＧＭＴ表达的关系。同时对ＭＧＭＴ高表达的胶质瘤患者，开展了替莫唑胺联合放疗的治疗观察。方法：采用免疫组化法对脑胶质瘤标本检测ＭＧＭＴ，对术后胶质瘤患者应用替莫唑胺进行化疗，并对ＭＧＭＴ高表达的胶质瘤患者，开展了替莫唑胺联合放疗。结果：随访的５６例病例中完全缓解６例，部分缓解１７例，好转８例，稳定１３例，病变进展１０例，因该疾病死亡２例。客观有效率为４１．Ｏ７％，疾病控制率为８５．７１％。５６例标本中ＭＧＭＴ阳性表达率４６．４２％（２６／５６），客观有效组中ＭＧＭＴ阳性率为ｌ９．２３％（５／２６），无效组中ＭＧＭＴ阳性率６８．１８％（１５／２２）。ＭＧＭＴ的表达在不同的ｌ临床效果之间有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。８例ＭＧＭＴ阳性患者，在放疗同时应用ＴＭＺ口服。结果１例肿瘤全部消失，３例种瘤体积消失在５０％以上，４例肿瘤体积消退＜５０％。有效率达５０％。结论：恶性胶质瘤应用替莫唑胺进行的化疗效果与ＭＧＭＴ的表达相关，ＭＧＭＴ阳性比阴性者有明显耐药性。替莫唑胺联合放疗治疗脑胶质瘤具有协同作用，且具有良好的耐受性。［关键词］胶质瘤；替莫唑胺；ＭＧＭＴ；放射治疗［中图分类号］Ｒ７３９．４【文献标识码］Ａ［文章编号］１００８～５１４９（２ｏ０９）０５—００３９—０３替莫唑胺（Ｔｅｍｏｚｏｌｏｍｉｄｅ，ＴＭＺ）是一种新型的口服二代烷化剂一咪唑四嗪类衍生物，是恶性脑胶质瘤术后辅助治疗的常用药物，可改善脑胶质瘤患者的生存质量。临床工作中发现，应用Ｔ＾亿化疗效果因人而异。究其原因，肿瘤细胞的耐药性是导致恶性脑胶质瘤化疗失败的主要原因之一。肿瘤对化疗药物的耐药机制十分复杂，涉及的因素很多。目前研究认为，肿瘤细胞内的o6一甲基鸟嘌呤一ＤＮＡ甲基转移酶（Ｏ６－ｍｅｔｈｙｌｇｕａｎｉｎｅ—ＤＮＡｍｅｔｈｙｌｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ，ＭＧＭＴ）可使ＤＮＡ烷基化损伤得到修复，是恶性胶质瘤细胞对化疗常用的亚硝脲类药物及新药替莫唑胺（ｔｅｍｏｚｏｌｏｍｉｄｅ，ＴＭＺ）产生耐药的主要原因。因此，有必要应用简单易行的方法对ＭＧＭＴ的活性进行检测。本研究对５６例胶质瘤患者术后应用ＴＭＺ进行化疗，并检测其肿瘤组织中ＭＧＭＴ的表达水平来观察ＴＭＺ的临床化疗效果并分析化疗耐药与ＭＧＭＴ表达的关系。同时对其中８例ＭＧＭＴ高表达的胶质瘤患者，开展了ＳＴＺ联合放疗的治疗观察。１资料与方法1.1一般资料２００６—０２—２００８—１２河北医科大学第二医院神经外科５６例具有完整资料及随访结果的脑胶质瘤标本，按ＷＨＯ分类标准进行组织学分型，其中星形细胞瘤５６例，混合性胶质瘤６例，少枝胶质细胞瘤２例，恶性少枝胶质细胞瘤１例，室管膜瘤１例，问变性室管膜瘤１例。５６例中男性３２例，女性２４例，年龄１８至６７岁，平均年龄４７．６岁，ＫＰＳ评分６０～１００分，中位ＫＰＳ评分７５分，患者全部接受手术治疗，４８例术后应用ＴＺＡ化疗，８例ＭＧＭＴ高表达者，采用ＳＴＺ联合放疗进行治疗观察。1.2给药方法４８例患者１３服ＴＭＺ（蒂清），晨起空腹连续服用５天，２８天为１个疗程。根据患者对药物的耐受情况分别治疗４—１３疗程（最少４个疗程最多ｌ３个疗程）并观察随访６～１４个月。第一疗程口服剂量为１５０Ｔｎｇ／ｍ。若患者中性粒细胞＞１．５Ｘ１０７Ｌ，血小板＞１００×１０９／Ｌ，则下一疗程剂量可增至２０（ｈｎｇ／ｍＶｄ。在任一疗程内若中性粒细胞＜１．５ｘ１０９／Ｌ，血小板＜１００×１０９／Ｌ，则在下一疗程中将ＴＭＺ的剂量减５０ｍｇ／ｍ￣／ｄ，但不得低于最小推荐剂量１００ｍｇ／ｍ／ｄＴＭＺ联合应用放疗时，放疗前ｌ一２小时ＶＩＨ￣ＴＭＺ，单次口服剂量为７５ｍｇ／ｍ／ｄ，进行４个周期的放疗后应用再行常规化疗。1.3观察方法患者每月随访一次，进行临床评价、神经学检查及生活质量评价。每疗程第２１天进行一次血常规及肝肾功能检测，评价药物毒性和患者耐受性，调整用药。所有患者均于用药前２０天内行头颅强化ＣＴ或强化磁共振（ＭＲＩ）检查判断肿瘤实体大小，并在每个周期给药后分别进行相应的头颅强化ｃＴ或ＭＲＩ检查以评价实体肿瘤的缓解率。1.4疗效评价方法按ＷＨＯ近期疗效评级标准评价疗效，分为完全缓解（ｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｓｐｏｎｄ，ｃＲ）、部分缓解（ｐａｒｔｉａｌｒｅｓｐｏｎｄ，ＰＲ）、好转（ｍｉｎｏｒｒｅｓｐｏｎｄ，ＭＲ）、稳定（ｓｔａｂｌｅｄｉｓｅａｓｅ，ｓＤ）和病变进￣（ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｄｉｓｅａｓｅ，ＰＤ）。按美国国立癌症研究所的标准评价不良反应。1.5免疫组化法测定ＭＧＭＴ的表达小鼠抗人ＭＧＭＴ单克隆抗体购于ＬａｂＶｉｓｉｏｎＣｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ，采用福州迈新生物技术开发有限公司ＥｌｉｖｉｓｉｏｎＰｌｕｓ免疫组化试剂盒进行两步法检测ＭＧＭＴ。结果判定参照小鼠抗人ＭＧＭＴ单克隆抗体试剂说明。1.6免疫组化阳性结果判断ＭＧＭＴ阳性染色定位于细胞浆和细胞核，呈粉红色。ＭＧＭＴ按表达情况分成四级：无任何ＭＧＭＴ阳性细胞表达者（一）；ＭＧＭＴ阳性细胞着色极弱且难以判断者（±）：＜３０％的瘤细胞明显阳性（＋）；ｔ＞３０％的瘤细胞明显阳性（＋＋）。1.7统计学处理采用ｘ2检验。２结果２．１疗效评价通过影像学比较，其中随访的５６例病例中完全缓解６例，部分缓解１７例，好转８例，稳定１３例，病变进展１０例，因该疾病死亡２例。客观有效率为４１．０７％，疾病控制率为８５．７ｌ％。２．２不良反应评价患者均接受至少６个疗程的化疗，不良反应主要包括恶心、呕吐、乏力及烷化剂可能造成的最严重的副作用一骨髓抑制。其中恶心呕吐ｌ８例（５１．４３％）；血红蛋白下降７例，白细胞下降１２例，粒细胞下降９例。有一例患者服用期间存在与药物相关的精神症状，目前尚未见报道。２．３存活率存活期的评价研究中受试者人组时间前后不一致，有的患者观察期限未到一年，则暂统计六个月无进展存活率，总体存活期有待进一步观察评价。进入本试验组的患者６个月无进展存活率４６．４２％（２６／５６）。２．４ＭＧＭＴ的表达及临床效果之间的关系在所有５６例标本中ＭＧＭＴ阳性表达２６例，表达率４６．４２％（２６／５６），客观有效组（ＣＲ＋ＰＲ）中ＭＧＭＴ阳性率为１９．２３％（５／２６），无效组（ＭＤ＋ＳＤ＋ＰＤ）中ＭＧＭＴ阳性率６８．１８％（１５／２２）。ＭＧＭＴ的表达在不同的临床效果之间有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。８例ＭＧＭＴ阳性患者，在放疗同时应用ＴＭＺ口服。结果Ｉ例ＣＲ（Ｈｅｅ瘤全部消失），３例ＰＲ（肿瘤体积消失在５０％以上），４例ＮＣ（Ｈ￣瘤体积消退＜５０％）。有效率（ＣＲ＋ＰＲ）达５０％（４／８）．３讨论有研究表明，脑肿瘤的直径在ｃＴ上为２．７２ｃｍ，肿瘤细胞数为１０即１０克时，即可出现临床症状；若直径达到５．８５ｃｍ，肿瘤细胞数达到１Ｏ“即１００克时，可能危及患者生命。若肿瘤于手术加放疗后残余的肿瘤细胞数为ｌＯ个即ｌ克时，此时在ｃＴ图像上不能查出，此时若不进一步治疗，残余的细胞仍会分裂增殖，恢复到１０“个细胞数只需要５０余天时问；若治疗后残余的肿瘤细胞数再减少一个数量级为ｌ０个，此时若停止治疗则恢复到１０“个细胞数也只要７０余天。故手术及放疗后继续化疗进一步杀灭残留的肿瘤细胞巩固手术和放疗的效果是非常必要的。自２００６—０２—２００８—１２，５６例具有完整资料及随访结果的病例，根据肿瘤增殖动力学特点，经治疗后肿瘤在影像上虽己消失，但肿瘤可于５０～７Ｏ天增殖到危机生命的程度。而肿瘤细胞每增加一个数量级其体积增加十倍，而肿瘤细胞增加一个数晕级所需时间为２５～３５天。本组患者均用药至少４个周期，超过肿瘤增殖至患者死亡时间。本组病人客观有效率为４１．０７％，疾病控制率为８５．７１％。由于本试验并非双盲随机对照，因此评价优化方案常参考下述３项研究结果。美国Ａｎｄｅｒｓｏｎ癌症中心于１９９９年公布的３７５例复发恶性胶质瘤Ⅱ期化疗试验的回顾性调查常被作为以往对照数据：２２５例胶质母细胞瘤的６个月尤进展生存率为１５％，巾位无进展生存期为９Ｎ，有效率即完全缓解与部分缓解之和为６％；在１５０例间变性星形细胞瘤中分别为３１％、１３周、１４％。Ｙｕｎｇ等引于１９９９和２０００公布的两项常规ＴＭＺ治疗恶性胶质瘤的数据常被作为常规治疗对照数据显示：间变性星形细胞瘤的６个月无进展生存率为４９％，中位无进展生存期为５．５个月，完全缓解为６％（６／９７），部分缓解为２８％（２７／９７）；间变性少突星形细胞瘤分别为４６％、５．８个月、１４％（２／１４）、２９％（４／１４）；间变性星形细胞瘤加上间变性少突星形细胞瘤分别为４８％、５．５个月、７％（８／１１１）、２８％（３１／１１１）；胶质母细胞瘤的６个月无进展生存期为２１％，中位无进展生存期为１２．４周，部分缓解为５．４％（６／１１２）。本试验由于病例数量有限，将Ⅲ、Ⅳ级胶质瘤合并统计效果，结果与Ｙｕｎｇ所得结论近似。患者用药后不良反应主要为恶心、呕吐。有５１．４３％患者有恶心的症状，有３例于服药后１０ｄｘ时内发生呕吐。由于服用化疗药前我们提前一天及整个化疗期间预防性应用格拉斯琼等止吐药物，因此发生呕吐的病例不多，并未影响到连续给药。血液毒性反应方面主要表现为自细胞、中性粒细胞及血红蛋白下降，Ⅲ、Ⅳ级粒细胞下降发生率为１６．０７％（９／５６），相似于国外研究报道。在本试验中，通过检测ＭＧＭＴ的表达并分析在不同的临床效果之间其表达有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。试验结果表明恶性胶质瘤应用替莫唑胺进行的化疗效果与ＭＧＭＴ的表达相关，ＭＧＭＴ为替莫唑胺这类烷化剂的耐药。如何克服耐药，提高ｌ晦床疗效，是肿瘤治疗中一直有待解决的问题。有实验证明”ＴＭＺ具有很好的放疗增敏性，同时可克服ＭＧＭＴ阳性耐药．本组８例在放疗前１２／１，时口服ＴＭＺ，即充分利用ＴＭＺ可能具有的放疗增敏性，减少耐药性，利用两种疗法的协同效应。结果证明ＴＭＺ联合放疗治疗脑胶质瘤具有协同作用，且具用很好的耐受性。参考文献［１］ＷｏｎｇＥＴ，ＨｅｓｓＫＲ，ＧｌｅａｓｏｎＭＪ，ｅｔａ１．ＯｕｔｃｏｍｅｓａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｆａｃｔｏｒｓｉｎｒｅｃｕｒｒｅｎｔｇｌｉｏｍａｐａｔｉｅｎｔｓｅｎｒｏｌｌｅｄｏｎｔｏｐｈａｓｅｌＩｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓ［Ｊ）．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，１９９９，１７（８）：２５７２—２５７８．（２）ＹｕｎｇＷＫ，ＰｒａｄｏｓＭＤ，ＹａｙａＴｕｒＲ，ｅｔａ１．ＭｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｐｈａｓｅＩＩｔｒｉａｌｏｆｔｅｍｏｚｏｌｏｍｉｄｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｎａｐｌａｓｔｉｃａｓｔｒｏｃｙｔｏｍａｏｒａｎａｐｌａｓｔｉｃｏｌｉｇｏａｓｔｒｏｃｙｔｏｍａａｔｆｉｒｓｔｒｅｌａｐｓｅ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，１９９９，１７（９）：２７６２－２７７１．【３ＪＹｕｎｇＷＫ，ＡｌｂｒｉｇｈｔＲＥ，ＯｌｓｏｎＪ，ｅｔａ１．ＡｐｈａｓｅＩＩｓｔｕｄｙｏｆｔｅｍｏｚｏｌｏｍｉｄｅＶＳｐｒｏｃａｒｂａｚｉｎｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｇｌｉｏｂｌａｓｔｏｍａｍｕｌｔｉｆｏ１３，ｎｅａｔｆｉｒｓｔｒｅｌａｐｓｅ［Ｊ）．ＢｒＪＣａｎｃｅｒ，２０００，８３（５）：５８８—５８９３．（４］ＮｅｗｌａｎｄｓＥＳ，ＢｌａｃｋｌｅｄｇｅＧＲＰ，ＳｌａｃｋＪＡ，ｅｔａ１．ＰｈａｓｅｌｔｒｉａｌｏｆＴｅｍｏｚｏｌｏｍｉｄｅ（ＣＣＲＧ８１０４５：ＭＢ３９８３１：ＮＳＣ３６２８５６）【Ｊ］．ＢｒＪＣａｎｃｅｒ，１９９２，６５：２８７—２９１．［５］ＭＢｒａｄａ，ＩＪｕｄｓｏｎ，ＰＢｒＭｅ，ｅｔａ１．ＰｈａｓｅＩｄｏｓｅ—ｅｓｃａｌａｔｉｏｎａｎｄｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃｓｔ