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MRSA的治疗策略分析汇报人：带教老师：汇报时间：2015年07月文献来源（1）顾克菊，王雪文等.社区获得性与医院获得性MRSA感染监测[J]中国感染控制杂志.2011，10（2）：136-139（2）陈迎晓，黄瑜等.医院与社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的临床特点和耐药性的对比分析[J]中国全科医学.2013,16（1）:93-95；（3）侯喜琴，赵云勋.莫匹罗星、利奈唑胺、万古霉素和替加环素对ＭＲＳＡ的体外活性研究[J]中国实验诊断学，2014，18（10）：1592-1593（4）韩姗姗，盛英霞.MRSA在欧洲和日本的流行病学及其应对策略[J]中国农学通报,2012,28（32）:47-51；（5）李春，方欣.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药性分析及基因同源性检测[J]中国抗生素杂志，2013，38（9）：688-690；（6）陈国钟，吴春玲.利奈唑胺与万古霉素治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的对照研究[J]中华医院感染学杂志，2015,(7):163-165简介耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistantStaphyloco_ccusaureus,MRSA）感染的流行，已经成为严重的临床及公共卫生问题。自从１９６１年英国首次分离到ＭＲＳＡ以来，人们对ＭＲＳＡ的关注一直未曾淡化。ＭＲＳＡ一直是医院感染的重要病原之一，其引起的院内感染发生率呈持续上升的趋势。ＭＲＳＡ致病力强，传播途径广泛，可导致多种组织、器官感染并能引起脓毒症及休克等严重并发症。同时ＭＲＳＡ对多种抗菌药物耐药，一直是临床抗感染治疗的棘手问题。目前针对ＭＲＳＡ临床有效的抗生素包括糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、恶唑烷酮类（利奈唑胺）、甘氨酰四环素类（替加环素）等药物。近年来，世界各地相继出现了致病力很强的社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Community-acquiredMRSA，CA-MRSA），并且流行范围不断扩大。我国是MRSA感染的流行强度较高地区，抗菌药物不规范使用比较普遍，防治形势十分严峻。，人们逐渐发现MRSA几乎对所有内酰胺类抗生素耐药，甚至涉及红霉素、环丙沙星和庆大霉素、万古霉素成了治疗MRSA最有效的药物。而在1996年，日本首次发现了MRSA对万古霉素敏感度下降的菌株，美国和欧盟国家也相继有类似报道；另一方面，MRSA对常用抗生素呈抗药性，以往常见于医院感染，但近年开始在社区发现，并有一定规模的流行爆发趋势∞1。针对MRSA感染的长期治疗给患者产生了一定的经济负担，另外还会产生一些间接的费用，如隔离、消毒处理等，日益严重的MRSA感染将可能摧毁世界的医疗保障系统。社区获得性MRSA与医院获得性MRSA1、社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的细菌耐药及临床特点等与医院获得性MRSA有所不同。CA-MRSA感染的诊断标准：（1）MRSA分离自门诊或入院48h内的患者；（2）该患者在1年内无住院、护理机构、疗养院等医疗机构接触史，无手术及透析史；（3）无长期留置导管或人工医疗装置；（4）无MRSA定植或感染的病史。2、医院获得性MRSA（1）入院时存在侵入性设备；（2）有MRSA定植或感染病史；（3）在阳性培养之前12月内有手术、住院、透析，或在护理机构长期居住。HA-MRSACA-MRSA临床特点外科感染,侵入性感染皮肤感染,创面感染，很少侵入性感染耐药特点多重耐药仅对β内酰胺类耐药医院获得性MRSA与社区获得性MRSA的主要特点91、金黄色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮肤或鼻腔(25%-30%)12、医源性MRSA感染多发生于医院或医疗机构中，特别常见于老年人和危重患者3、MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤/皮肤软组织感染、血流感染及骨感染等4、MRSA传播几乎总是通过直接或间接与MRSA感染患者接触所致MRSA感染的基本特征MRSA感染的危害性MRSA感染可能1、增加死亡风险；2、增加患病率；3、延长住院时间；4、增加住院费用。具有抗MRSA活性的主要药物包括:部分药物的局限包括：出现耐药，敏感性改变抑菌作用，而不是杀菌作用部分组织中的穿透性或活性较低(例如,肺部)副作用/毒性治疗MRSA感染的药物选择万古霉素利奈唑胺达托霉素替加环素替考拉宁组织浓度与血浆浓度的比例~20%7~30%611-17%4,50-18%2,37-13%1万古霉素55%61%1594%12104%14450%1370%1360%12利奈唑胺腹透液汗液肌肉炎性渗出液上皮细胞衬液脑脊液骨组织利奈唑胺组1g/次(60岁以上0.75g/次)q12h单一革兰阳性菌感染者单用利奈唑胺革兰阳性和阴性菌混合感染者，联合氨曲南治疗单一革兰阳性菌感染者单用万古霉素革兰阳性和阴性菌混合感染者，联合氨曲南治疗万古霉素组600mg/次q12h成年人用药方案•主要和次要疗效指标–主要指标：停药访视时或停药后随访(治疗结束后第7-28天)时，评价利奈唑胺的临床有效性(痊愈/显效/进步/无效)–次要指标：停药后随访时，评价利奈唑胺的微生物学有效性(清除、未清除、不明)•安全性指标–临床不良事件(轻、中、重)，严重不良事件及实验室异常的例次和发生率疗效和安全性评价指标整体(肺炎和SSTI)临床疗效比较利奈唑胺组的临床有效率显著优于万古霉素组*停药访视时：最后一次用药后72小时内†停药后随访时：治疗结束后的7至28天内62.70%86.90%83.10%42.60%43.90%61.70%64.90%26.70%0%20%40%60%80%100%有效率痊愈率有效率痊愈率利奈唑胺万古霉素百分比(%)P=0.0015P=0.0353/6126/6137/6016/6049/5937/5937/5725/57停药访视时*停药后随访时†77.80%50.00%77.30%57.10%53.60%52.40%0%20%40%60%80%100%金黄色葡萄球菌肠球菌总计利奈唑胺组万古霉素组细菌清除率(%)利奈唑胺与万古霉素治疗肺炎细菌清除率比较14例11例2例4例P=0.0830P=0.099315/2817/22利奈唑胺与万古霉素治疗不同病原菌所致肺炎疗效比较停药后随访结果显示利奈唑胺组万古霉素组例次痊愈显效进步无效例次痊愈显效进步无效金黄色葡萄球菌188631215565肠球菌2100164101合计209632279666痊愈率45%(9/20)33.3%(9/27)有效率94.4%(18/20)77.8%(21/27)临床试验中发生率≥1%的不良事件利奈唑胺万古霉素0246810肝肾综合症恶心呕吐咳嗽便秘皮疹消化不良发热发生率(%)过敏反应(红人综合征)1214腹泻不良事件比较25.40%16.90%5.60%11.30%010%20%30%40%50%不良反应因不良反应停药百分比(%)利奈唑胺万古霉素18/7112/714/718/71P=0.2174不良反应及耐受性比较临床试验中发生率≥1%的严重不良事件利奈唑胺万古霉素颅内出血肺栓塞心力衰竭心源性休克呼吸困难呼吸骤停心肌梗塞发生率(%)心跳骤停02％1％3％呼吸衰竭严重不良事件比较定植和感染的患者是医院内MRSA的最重要的宿主。在长期护理机构、脊柱科、烧伤科、ICU等，MRSA定植率较高。前鼻孔拭子可以筛查出80％的MRSA携带者，结合其它部位的拭子可以将敏感性提高到92％。没有明显感染征象的MRSA带菌者，是重要的传染源，可以把MRSA传播给其他患者或医护人员。1.建议对ICU、拟行血管外科或心脏外科手术的患者、透析患者和老年患者，入院前应该进行鼻拭子筛查MRSA。（Ⅲ类）2.医护人员中的鼻部MRSA带菌者也是一个MRSA的来源，有将MRSA传播给患者的风险。建议短期局部应用抗菌药物或严格遵守消毒隔离制度（口罩、手套、洗手或手消毒等）。接触MRSA定植或感染患者的医护人员，应筛查是否带有MRSA菌株。（Ⅲ类）3.去定植治疗：不建议口服万古霉素用于预防MRSA感染或清除局部定植。对于软组织病变，清除MRSA应选择有全身活性的口服制剂或胃肠外制剂，并联合使用有效的鼻软膏（如莫匹罗星）。已经出现莫匹罗星耐药MRSA株，因此应密切监测当地的耐药情况。（Ⅲ类）4.隔离病房及屏蔽程序：建议将MRSA定植或感染患者在单间病房收治，有条件者应收治在负压病房进行单独隔离。对MRSA患者进行诊疗时，医护人员应该穿着隔离衣并且带一次性手套和口罩。（Ⅲ类）5.洗手和手消毒：在处理MRSA患者时，应戴一次性手套，并在戴手套前及脱手套后进行洗手和手消毒。洗手时，建议使用含有乙醇的手消液。（Ⅲ类）六、预防MRSA发生和传播