NCCN2015

《2015NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第二版）》解读中山大学孙逸仙纪念医院妇产科谢玲玲林仲秋近日，美国肿瘤综合协作网（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了《2015NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第二版）》。相比2014年指南而言，2015年第二版与第一版指南在临床实践方面的更新相同，仅在讨论部分新版指南做了相应的更新，现对新版指南进行简要解读。一、2015年指南（第二版）主要更新1.新版指南将旧版指南中的“FIGO2010分期”修正为“FIGO2009分期”。2.讨论中新增“病理学”部分，强调术后病理诊断的内容及流程，指出术前活检病理标本确定的组织学分级与术后子宫切除标本的组织学分级不一定相符合。有研究提示有15%-20%的术前标本在术后组织学分化会升级。术中肉眼判断切除子宫标本浸润肌层的深度的准确性也与组织学分级有关，一个研究提示G1的准确度为87.3%，G2为64.9%，G3为30.8%。结合近期的研究表明利用前哨淋巴结显像的病理超分期技术（如连续切片及免疫组织化学法）以提高肿瘤微转移病灶检测准确率的潜在重要性。3.对于怀疑肿瘤扩散到子宫外的子宫内膜癌患者，可考虑术前新辅助化疗。4.放疗原则上指出阴道残端愈合后应尽早开始术后辅助放疗，最好不超过术后12周。二、分期新版指南采用FIGO2009子宫内膜癌和子宫肉瘤的分期标准（表1，表2）。表1FIGO2009子宫内膜癌分期分期定义Ⅰ肿瘤局限于子宫体Ⅰa肿瘤局限于内膜层或浸润深度＜1/2肌层Ⅰb肿瘤浸润深度≥1/2肌层Ⅱ肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延Ⅲ肿瘤局部和(或)区域扩散Ⅲa肿瘤累及浆膜层和(或)附件Ⅲb阴道或宫旁受累Ⅲc盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移Ⅲc1盆腔淋巴结阳性Ⅲc2腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性Ⅳ肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移Ⅳa肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜Ⅳb远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移表2FIGO2009子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期分期定义I肿瘤局限于子宫Ia肿瘤最大直径≤5cmIb肿瘤最大直径＞5cmⅡ肿瘤扩散到盆腔Ⅱa侵犯附件Ⅱb侵犯子宫外的盆腔内组织Ⅲ肿瘤扩散到腹腔Ⅲa一个病灶Ⅲb多个病灶Ⅲc侵犯盆腔和/或主动脉旁淋巴结Ⅳ肿瘤侵犯膀胱和/或直肠或有远处转移Ⅳa肿瘤侵犯膀胱和/或直肠Ⅳb远处转移注：Ⅲ期是指肿瘤病灶浸润腹腔内组织而不仅仅是子宫底突向腹腔；子宫癌肉瘤的分期和子宫内膜癌相同。三、2015NCCN子宫肿瘤诊疗指南（第二版）主要内容对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助检查包括血常规、内膜活检及胸片，非必要性检查包括肝肾功检查、生化检查。如果患者年龄＜50岁且有明显的子宫内膜癌和/或结直肠癌家族史，可考虑进行遗产学咨询和基因诊断。（一）子宫内膜样腺癌1.子宫内膜样腺癌的初始治疗对于子宫内膜癌，治疗前大致可分三种情况：肿瘤局限于子宫体；肿瘤侵犯宫颈；肿瘤超出子宫外。肿瘤局限于子宫体：如果患者不能耐受手术，可行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗；能手术者，若患者不需保留生育功能，手术时需要行全子宫+双附件切除+手术分期，术后辅助治疗见下述。若需保留生育功能，可根据下述的“子宫内膜样腺癌保留生育功能指征”选择合适的治疗方案。怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或MRI，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若检查结果宫颈受侵阳性或宫颈已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者直接行广泛子宫+双附件切除+手术分期，或先行放疗（A点75-80Gy）后再行全子宫+双附件切除+手术分期；不能手术者则先行肿瘤靶向放疗，再重新评估是否可以手术切除。怀疑肿瘤扩散到子宫外：检查CA125，有指征者行MRI/CT/PET检查，若检查结果确定肿瘤局限于子宫体者，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若病变已超出了子宫但局限于腹腔内（包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）时，行子宫+双附件切除+手术分期+减瘤术，手术的目标是尽可能达到没有可测量的病灶；也可考虑术前新辅助化疗。病变超出子宫但局限在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠/直肠、宫旁）无法切除者，推荐放疗+阴道近距离放疗±化疗±手术。病变超出腹腔或转移到肝脏：考虑姑息性子宫+双附件切除±化疗±放疗±激素治疗。2．子宫内膜样腺癌完成手术分期后的治疗I期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素（高危因素包括：年龄60岁、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤大小、子宫下段或宫颈腺体浸润）。Ⅰa期无高危因素者，G1级术后可观察。G2和G3可观察或加用阴道近距离放疗；Ⅰa期有高危因素者，G1级可观察或加用阴道近距离放疗；G2和G3级可观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗（盆腔放疗为2B级证据）。Ⅰb期无高危因素者，G1和G2级可观察或阴道近距离放疗；G3级可观察（2B级证据）或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗。Ⅰb期有高危因素者，G1和G2级可观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗。G3级可盆腔放疗和/或阴道近距离放疗±化疗（支持化疗的证据质量等级为2B）。Ⅱ期：手术分期后，肿瘤为G1时，术后可行阴道近距离放疗和/或盆腔放疗。G2级阴道近距离放疗加盆腔放疗。G3级则加盆腔放疗+阴道近距离放疗±化疗（支持化疗的证据质量为2B）。Ⅲa期：手术分期后，无论肿瘤分化程度如何都可选择：①化疗±放疗或②肿瘤靶向放疗±化疗或③盆腔放疗±阴道近距离放疗。Ⅲb：术后加化疗和/或肿瘤靶向放疗。Ⅲc：术后加化疗和/或肿瘤靶向放疗。Ⅳa、Ⅳb期：已行减灭术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶时，行化疗±放疗。3.子宫内膜样腺癌不全手术分期后的治疗不全手术分期指手术范围不足并可能存在高危因素，如深肌层浸润或宫颈侵犯等。处理方法如下：①Ⅰa期，无肌层浸润、G1～2级者，术后可观察。②Ⅰa期、G1～2级者（肌层浸润小于50%），Ⅰa期、G3级，Ⅰb及Ⅱ期者，可选择先行影像学检查，若影像学检查结果阴性，则按照完全手术分期后相应方案治疗，若影像学检查结果为可疑或阳性，则对合适的患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理学确诊；也可直接选择再次手术分期（证据等级为3级），术后辅助治疗方案选择与上述的完全手术分期后相同。4.子宫内膜癌患者初治结束后的随访前2-3年每3-6月随访1次，以后每6-12月随访1次；随访内容包括：关于可能的复发症状、生活方式、肥胖、运动、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道润滑剂使用的健康宣教；必要时查CA125；有临床指征行影像学检查。因为对于I期患者来说，无症状阴道复发只有2.6%，故新版指南对术后无症状患者不再推荐阴道细胞学检查。对年龄＜50岁且有明显的子宫内膜癌和/或结直肠癌家族史和/或有选择性高危病理学因素的患者，可考虑进行遗产学咨询和基因诊断。近期，一些研究中心为了明确个体的Lynch综合症患病风险，无论患者诊断年龄或家族史如何，均在所有结直肠和子宫内膜癌患者中进行了免疫组化染色和/或微卫星不稳定性的筛查，需要有一个系统适当地评价这些筛查结果，且免疫组化染色和/或微卫星不稳定性的筛查常用于上皮性肿瘤，而不用于子宫内膜间质/间叶组织内膜肿瘤。5.子宫内膜样腺癌复发的治疗I期和II期患者术后复发率约15%，其中50%-70%的反复有症状。大多数复发发生在治疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%-70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。（1）影像学检查证实没有远处转移的局部复发：①复发位置既往未接受过放疗者，可选择盆腔放疗+阴道近距离放疗和/或盆腔手术探查+切除±术中放疗。如病灶局限于阴道，可行肿瘤靶向放疗±阴道近距离放疗±化疗；如病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结或腹主动脉旁或髂总淋巴结者行肿瘤靶向放疗±阴道近距离放疗±化疗。当复发位于上腹部，残留病灶较小时可选择化疗±肿瘤靶向放疗，巨大复发灶按如下（3）播散性病灶处理。②复发位置既往接受过放疗者，若原来仅接受过阴道近距离放疗，其处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同。若原来接受过盆腔外照射放疗，考虑手术探查+切除±术中放疗或激素治疗或化疗(支持术中放疗的证据等级均为3级)。（2）孤立转移灶：1）考虑手术切除和/或放疗或消融治疗，2）考虑激素治疗（证据等级为2B级），3）考虑化疗（证据等级为3级），对于不能切除的病灶或再次复发者，按如下（3）播散性病灶处理。（3）播散性病灶：①G1级或无症状或ER/PR阳性者可行激素治疗，继续进展时则行化疗，化疗后再进展则支持治疗或进行临床试验；②有症状或G2～3级或巨块病灶时行化疗±姑息性放疗。再进展则支持治疗或进行临床试验。6.特殊类型子宫内膜癌的治疗（病理活检示浆液性腺癌、透明细胞腺癌、癌肉瘤）初始治疗前可行CA125检查，有临床指征时行MRI/CT/PET检查，手术分期如同卵巢癌，包括子宫双附件切除和手术分期，大块病例考虑行最大限度的肿瘤减灭术。术后如为Ⅰa期无肌层浸润，术后可观察（仅适用于全宫切除标本没有肿瘤残留的患者）或化疗±阴道近距离放疗或肿瘤靶向放疗；如为Ⅰa期有肌层浸润、Ⅰb期、Ⅱ期和Ⅲ、Ⅳ期患者，行化疗±肿瘤靶向放疗。7.复发、转移或高危患者的全身治疗（强烈鼓励患者参加临床试验）全身治疗包括激素治疗和化疗。激素治疗包括孕激素类、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、甲地孕酮/他莫西芬（两者可交替使用）等，仅适用于分化好、雌激素/孕激素受体阳性的子宫内膜样腺癌。在患者能耐受的情况下，化疗推荐多药联合方案。可选择的方案包括：卡铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇（因为毒性较大未被广泛使用），卡铂/多西他赛，异环磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，1类证据），顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤），单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、替西罗莫司，多烯紫杉醇（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。如果有使用紫杉醇的禁忌症，可使用多烯紫杉醇。当患者接受细胞毒性药物化疗后肿瘤仍进展可考虑使用贝伐单抗。8.子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法（特殊类型的子宫内膜癌和肉瘤不能保留生育功能）:1)分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，高分化（G1级）。2)MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。3)影像学检查未发现可疑的转移病灶。4)无药物治疗或妊娠的禁忌症。5)经充分咨询了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。患者在治疗前需咨询生育专家。6)对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。7)可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统。8)治疗期间每3-6个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若子宫内膜癌持续存在6-9个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期；若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前持续每3-6月进行内膜取样检查，若患者暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。9)完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手术分期。（二）子宫肉瘤1.术前处理及治疗方式：治疗前大致可把子宫肉瘤分为经全宫或次全宫±双附件切除术后确诊的肿瘤、经活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤及任何方法确诊的肿瘤三种情况。（1）经全宫或次全宫±双附件切除术后确诊的肿瘤：首先病理学专家会诊，行胸部、腹部及盆腔CT扫描或MRI或PET-CT检查，若曾行碎瘤术或存在残留宫颈，则考虑再次手术切除；若残留输卵管或卵巢，也考虑再次手术切除，尤其是对于子宫内膜间质肉瘤患者，术后根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理。（2）经活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤及任何方法确诊的肿瘤：首先病理学专家会诊，行胸部、腹部及盆腔CT扫描或MRI或PET-CT检查，若病变局限于子宫，则行全宫±双附件切除术（生育年龄患者可个体化选择是否保留卵巢），术中如发现子宫外病变则行相应的个体化手术切除病灶，术后根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理；若已知或可疑有子宫外病变，可根据患者的症状、病变的范围及可切除性选择是否手术，若为手术，则行全宫±双附件