NCCN指南-刺激因子-2010Version

粒缺性发热与刺激因子的应用NCCN肿瘤临床实践指南NCCN®肿瘤实践指南-v.1.2010髓细胞生长因子白细胞生理1刺激因子的作用机理2粒缺性发热和刺激因子作用3NCCN推荐的刺激因子应用4使用注意事项5NCCN®肿瘤实践指南-v.1.2010髓细胞生长因子白细胞的生理粒细胞起源于造血干细胞，在高浓度集落刺激因子作用下粒系祖细胞进行分化，经数次有丝分裂，依次发育为早幼粒、中幼粒、晚幼粒（丧失分裂能力）、杆状核和分叶核粒细胞。一个原粒细胞经过增殖发育，最终生成8～32个分叶核粒细胞。此过程髓中约需10d，成熟粒细胞进入血液后仅停留6～10h，然后逸出血管进入组织或腔内。粒细胞在组织中可行使防御功能1～2d，衰老的粒细胞主要在单核巨噬细胞系统破坏，其余从气管、消化道、泌尿生殖道排出，同时，骨髓释放新生的粒细胞补充周围而保持白细胞数量相对恒定。正常情况下，每小时进行更新的粒细胞约有10%。目前，根据粒细胞群发育阶段，人为地分为分裂池、成熟池、贮备池、循环池和边池等：NCCN®肿瘤实践指南-v.1.2010髓细胞生长因子①分裂池：包括原粒细胞、早幼粒细胞和中幼粒细胞，能合成DNA，具有分裂能力；②成熟池：包括晚幼粒细胞和杆状核粒细胞，失去分裂能力；③贮备池：包括杆状核粒细胞和分叶核粒细胞，成熟粒细胞贮存于骨髓，在贮备池中停留3～5d，数量为外周血5～20倍，贮备池中细胞，在机体受到感染和其他应激反应时，可释放入循环血液，通常只有杆状核或分叶核中性粒细胞能从贮备池进入血液，当病情严重时，少量晚幼粒细胞也能进入外周血；④循环池：进入外周血的成熟粒细胞有一半随血液而循环，白细胞计数值就是循环池的粒细胞数；⑤边缘池：进入外周血的另一半成熟粒细胞，粘附于微静脉血管壁，边缘池和循环池粒细胞保持动态平衡，由于多种因素的影响，边缘池和循环池中的粒细胞可一过性地从一方转向另一方，使白细胞计数显示大幅度甚至成倍波动。NCCN®肿瘤实践指南-v.1.2010髓细胞生长因子NCCN®肿瘤实践指南-v.1.2010髓细胞生长因子NCCN®肿瘤实践指南-v.1.2010髓细胞生长因子CSFs的生物学功能及药理作用CSFs是一种糖蛋白，它与细胞表面特殊的受体结合，刺激细胞增殖、促进分化及一些终末细胞功能活化；是造血系统中细胞成熟、分化的重要调控因子，对髓系细胞的发育和分化非常重要。主要产生G-CSF的细胞是单核巨噬细胞、内皮细胞、成纤维细胞；这些细胞受到抗原刺激如细菌感染可诱导产生G-CSF。G-CSF能特异地作用于粒细胞巨噬细胞的前体细胞，促进其增殖分化，不仅能增加中性粒细胞的数目，还作用于成熟的中性粒细胞，促进其从骨髓向外周释放，增强其游走、吞噬及杀菌能力。NCCN®肿瘤实践指南-v.1.2010髓细胞生长因子与内源性的G-CSF相似，它能够通过与中性粒细胞的特异细胞膜表面受体结合，从而选择性地刺激中性粒细胞祖细胞增殖和分化。Filgrastim经过修饰的大肠杆菌表达人G-CSF基因产生的提高中性粒细胞的趋化作用以及在趋化因子刺激下增加过氧化物的产生。NCCN®肿瘤实践指南-v.1.2010髓细胞生长因子中性粒细胞减少性发热•NCCN对发热的定义为:单次口表体温≥38.3℃或≥38.0℃持续1h以上；（多数发热由感染引起，但也可能由其他原因引起,如：药物反应、肿瘤增殖、炎症反应、输血等，甚至还有一些原因不明的发热。）•中性粒细胞减少性发热(FN)定义为：单次口表体温≥38.3℃或≥38.0℃持续1h以上，同时中性粒细胞500/mcl或中性粒细胞1000/mcl，但预计在随后的48小时后将下降至≤500/mcl。NCCN®肿瘤实践指南-v.1.2010髓细胞生长因子G-CSF的临床评价结论：1、在filgrastim治疗组，患者发生化疗诱导中性粒细胞减少的持续时间和严重程度都显著减轻，主要研究终点—FN的累积发生率在两项试验中都降低了约50%。与安慰剂组对照，filgrastim还显著降低经培养确诊的感染发生率、FN相关静脉抗生素应用和FN相关的住院。NCCN®肿瘤实践指南-v.1.2010髓细胞生长因子PettengellR,etal.Blood1992Sep15;80(6):1430-6预防NHL剂量限制性粒细胞减少症随机对照试验（n=80）Filgrastim支持下VAPEC-B化疗的各不良事件发生率结论：与单纯接受VAPEC-B（长春新碱、阿霉素、泼尼松龙、足叶乙甙、环磷酰胺和博来霉素）化疗的患者相比，在filgrastim支持下接受VAPEC-B的患者，治疗时中性粒细胞减少症和FN发生率都显著降低。NCCN®肿瘤实践指南-v.1.2010髓细胞生长因子NCCN®肿瘤实践指南-v.1.2010髓细胞生长因子结论：充分的临床证据表明，filgrastim能够缩短粒细胞缺乏症的持续时间，加速粒细胞数的恢复，从而降低合并感染发热的危险。filgrastim在随机试验中发生FN时的应用参考文献纳入病人数缩短粒细胞减少症的持续时间缩短发热或FN的持续时间缩短住院时间Mayordomoetal.Maheretal.Larsonetal.Godwinetal.82216198211SNSSSSSNSNSNSNSSSS:filgrastim与对照试验组有显著差异NS:filgrastim与对照试验组差异无统计学意义3.1.6治疗已确诊的中性粒细胞减少症NCCN®肿瘤实践指南-v.1.2010髓细胞生长因子一项对来自多中心的资料进行的关于FN相关费用的单向敏感度统计分析，FN不同风险下比较有无预防应用filgrastim的总花费。LymanGH,KudererNM,DjulbegovicB.AmJMed2002;112:406–11.FN的初级预防（单向敏感度分析）FN发生风险度统计表明：当FN发生风险高于阈值0.22时，预防应用filgrastim可以降低住院总花费。3.1.7filgrastim临床应用的经济效益NCCN®肿瘤实践指南-v.1.2010髓细胞生长因子WilliamRenwick,etal.Biodrugs2009;23(3):175-186.NHL患者中的研究NHL和ESBC研究早期发现化疗剂量减低和化疗延迟与NHL和早期乳腺癌（ESBC）等化疗敏感癌症患者生存率降低相关。Pettengell等发现应用filgrastim治疗的NHL患者能够比对照组患者接受更大剂量细胞毒药物的化疗。随后在NHL和ESBC患者中进行的研究进一步证实密集的化疗与长期生存有显著的预后相关性。对于转移性乳腺癌、转移性结直肠癌和小细胞肺癌等非治愈性的疾病患者，化疗剂量减量和化疗延迟也会造成治疗效果的降低。3.2.1密集的化疗与长期生存有显著的预后相关性NCCN®肿瘤实践指南-v.1.2010髓细胞生长因子PettengellR,etal.SupportCareCancer2008Nov;16(11):1299-309.2008年INC-EU发表了一项前瞻性观察研究3.2.2预防性应用filgrastim维持计划化疗强度对象方法：444例乳腺癌患者和305例淋巴瘤患者研究所或社区医疗机构接受治疗。其中9%乳腺癌患者，28%NHL患者和19%HL患者接受了filgrastim预防应用。研究目的：评估乳腺癌或淋巴瘤患者化疗相关中性粒细胞减少症和FN发生率与化疗剂量制之间关系。观察filgrastim的预防应用对中性粒细胞减少症和FN发生率的影响。研究结果：多因素回归分析发现,不管乳腺癌还是淋巴瘤化疗患者，FN和4级中性粒细胞减少都与低剂量强度密切相关。在两种肿瘤中首个疗程出现的FN与化疗剂量减低和化疗延迟有相关性。研究结论：在乳腺癌和淋巴瘤患者中，初始filgrastim预防对于防止化疗剂量减低有非常强的保护作用。NCCN®肿瘤实践指南-v.1.2010髓细胞生长因子NCCN推荐的刺激因子应用目录评价，风险评估和预防性治疗（MGF-1）第二次及后续化疗前评估（MGF-2）CSF在中性粒细胞减少性发热中治疗性应用（MGF-3）化疗方案和中性粒细胞减少性发热危险举例（MGF-A）发生中性粒细胞减少性发热风险的患者因素（MGF-B）髓细胞生长因子在中性粒细胞减少性发热的预防和治疗以及维持计划剂量化疗的应用（MGF-C）生长因子毒性风险（MGF-D）临床转归不良或发生感染相关并发症的患者危险因素（MGF-E）NCCN®肿瘤实践指南-v.1.2010髓细胞生长因子首次化疗前评估a中性粒细胞减少性发热危险评估c成人实体瘤和非髓细胞恶性疾病患者化疗后中性粒细胞减少性发热危险评估b高e（20%）中等（10-20%）低（10%）中性粒细胞减少性发热预防性应用CSFc,f,g化疗治疗目的治愈/辅助h延长生存/生活质量控制症状/生活质量CSF（G-CSF1级）iCSF（G-CSF1级）iCSFk考虑使用CSF考虑使用CSFk考虑使用CSFk不使用CSFj不使用CSF不使用CSFa:NCCN髓细胞生长因子指南参考成人患者的文献制定。b:生长因子在骨髓增生异常综合症中应用，参见NCCN骨髓增生异常综合症指南。生长因子在急性髓细胞白血病中应用，参见NCCN急性髓细胞白血病指南。c:中性粒细胞减少性发热定义为：单次口表体温≥38.3℃或≥38.0℃持续1h以上；中性粒细胞减少定义为：中性粒细胞500/mcl或中性粒细胞1000/mcl，但预计在随后的48小时后将下降至≤500/mcl。见NCCN癌症相关感染的预防和治疗指南。d:在明确患者危险分类时需要对许多因素进行评估，这些因素包括化疗方案类型（见化疗方案和中性粒细胞减少性发热危险性举例MGF-A）和患者危险因素（见患者发生中性粒细胞减少性发热危险因素MGF-B）。e:将患者视为高度危险的一项标准是在刚刚结束的一个疗程中出现中性粒细胞减少并发症，在随后化疗中没有计划降低剂量强度。f:这个表格适用于实体瘤和非髓细胞恶性疾病首次化疗中的预防。见髓细胞生长因子对中性粒细胞减少性发热预防和治疗以及维持计划治疗剂量应用（MGF-C）。CSF=集落刺激因子疾病化疗方案d►高剂量治疗►剂量密集治疗►标准剂量治疗患者危险因素d治疗目的（治愈性或姑息性）g:见生长因子毒性危险（MGF-D）。h:蒽环类和烷化剂剂量、放疗照射剂量及照射与同时应用集落刺激因子所导致的发生白血病和MDS风险轻度升高的模式关系尚不明了。白血病和MDS的相关风险在流行病学研究中得到提示，但是未在前瞻性随机临床试验中观察到。i:有1级证据表明G-CSF能降低中性粒细胞减少性发热危险、住院时间和治疗过程中静脉抗生素使用。有2A级证据表明G-CSF能够减少治疗过程中感染相关死亡率（见详细内容讨论）。j:仅在患者存在高风险发生中性粒细胞减少性发热的严重医疗后果时考虑CSF应用。k:在这种情况下应用CSF是个困难的决定，同时需要医师与患者进行仔细的讨论。如果患者的危险因素确定为危险性（10-20%），CSF的应用是适宜的。但是如果风险仅仅由于化疗方案本身，应该考虑在疗效相当的情况下，选用骨髓抑制程度较轻的化疗或减低剂量的化疗。MGF-1NCCN®肿瘤实践指南-v.1.2010髓细胞生长因子d:在明确患者危险分类时需要对许多因素进行评估：这些因素包括化疗方案类型（见化疗方案和中性粒细胞减少性发热危险性举例MGF-A）和患者危险因素（见患者发生中性粒细胞减少性发热危险因素MGF-B）。化疗方案类型中性粒细胞减少性发热高度风险（20%）的疾病及化疗方案举例•这份表并不全面，另外还有一些药物/治疗方案可能引起中性粒细胞发热的高度风险。化疗方案在危险评估中仅占一个因素，确切的风险包括：药物、剂量和治疗情况（如初治患者还是既往重度治疗过的患者•注：在每个方案后罗列的参考文献仅限于特殊研究人群、方法和中性粒细胞发热临床试验中收集的数据。MGF-ANCCN®肿瘤实践指南-v.1.2010髓细胞生长因子•膀胱癌••MVAC（甲氨喋呤、长春花碱、阿霉素、顺铂）（新辅助性的，辅助性的，转移