NERD的诊断与治疗

NERD的诊断与治疗仅供医疗专业人士参考123,002.022-2015/7/x(Non-erosiveGastrooesophagealRefluxDisease,NERD)非糜烂性胃食管反流病主要内容PPI治疗NERD的疗效优势比较NERD诊断方法及诊断流程探讨60%以上胃食管反流病患者为NERDNERD占胃食管反流病患者65.5%，普通内镜下无食管黏膜损伤NERD患者(n=254)反流性食管炎患者(n=134)RosaidaMS,etal.EurJGastroenterolHepatol2004;16(5):495-501.NERD在GERD中占很大比例，正确诊断NERD更好指导临床治疗典型的烧心和反流症状是胃食管反流病的诊断基础VakilN,etal.AmJGastroenterol2006;101(8):1900-1920.非糜烂性反流病可通过以下方法明确诊断症状：有烧心/反流症状内镜检查：阴性证实症状与胃食管反流相关中国胃食管反流病共识意见.胃肠病学2007;12(4):233-239.NERD主要依赖症状学特点进行诊断，典型症状为烧心和反流NERD主要依赖症状学特点进行诊断，典型的症状为烧心和反流患者以烧心症状为主诉时，如能排除可能引起烧心症状的其他疾病，且内镜检查未见食管黏膜破损，可作出NERD的诊断中国胃食管反流病共识意见.胃肠病学2007;12(4):233-239.如何理解NERD诊断流程中的内镜阴性或内镜正常？相对于糜烂性食管炎1•慢性非糜烂性胃炎或轻度糜烂性胃炎的存在不排除NERD的诊断21.ChenCL,etal.GastroenterolResPract2013;2013:653989.2.患者食管黏膜存在微小病变ChuCL,etal.AmJGastroenterol2012;107:864–874.姜宗丹等.临床荟萃2011;26(7):579-581.基底层过度增生上皮细胞气球样膨胀乳头内毛细血管扩张、充血、乳头延长嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润黏膜上皮细胞间隙增宽•乳头内毛细血管袢(IPCLs)状态改变(扩张、变形、数量增加)提示食管炎性改变•食管上皮鳞状细胞间隙增宽(DIS)是胃食管反流病患者食管黏膜损伤的特异性标志用于证实症状与胃食管反流相关的NERD诊断方法食管反流监测PPI试验林三仁等.胃肠病学2007;12(4):233-239.ChenCL,etal.GastroenterolResPract2013;2013:653989.食管反流监测是GERD的有效检查方法1.中国胃食管反流病共识意见.胃肠病学2007;12(4):233-239.2.ChenCL,etal.GastroenterolResPract2013;2013:653989.24小时食管pH监测1便携式24h食管pH监测可测定是否存在病理性酸反流，但仅约50％-75％的NERD患者达到阳性标准结合症状指数可判断酸反流是否与烧心症状相关，症状指数系指与酸反流(pH4)相关的烧心症状发生次数占烧心发作总次数的比例，超过50％为阳性24小时食管阻抗-pH监测224小时阻抗-pH监测可检测酸反流、弱酸反流和非酸反流及症状相关性该技术可鉴定NERD患者的三个亚型(如过度酸暴露患者，食管高敏性患者或非酸反流相关症状患者)及功能性烧心患者多用于临床研究，不常用于临床实践食管阻抗监测可监测酸反流或非酸反流，分析反流与症状相关性最新中国共识推荐PPI试验作为胃食管反流病的初步诊断方法1.2014中国胃食管反流病共识意见草案.2.肖英莲等.中华消化杂志2008;28(4):233-236.3.DickmanR,etal.AlimentPharmacolTher2005;22:547-555.PPI试验是目前临床诊断NERD最为实用的方法中国胃食管反流病共识意见(2006三亚)1对拟诊患者或怀疑反流相关的食管外症状患者，尤其是上胃肠道内镜检查阴性时，可采用诊断性治疗PPI治疗后烧心等典型反流症状消失或明显缓解说明症状与酸反流相关，如内镜检查无食管黏膜破损证据，临床可以诊断为NERD推荐采用标准剂量的PPI，1-2次/天，疗程1-2周1,21.中国胃食管反流病共识意见.胃肠病学2007;12(4):233-239.2.2014中国胃食管反流病共识意见草案.内镜阴性患者使用PPITest，帮助提高胃食管反流病诊断率1.林三仁等.胃肠病学2007;12(4):233-239.2.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328.3.VakilN,etal.AmJGastroenterol2006;101(8):1900-1920.4.RosaidaMS,etal.EurJGastroenterolHepatol2004;16(5):495-501.5.BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.1,25134*烧心症状评分下降至基线的百分比4PPI试验临床应用优势分析方便可行非侵入性治疗敏感性高特异性高诊断同时开启治疗林三仁等.胃肠病学2007;12(4):233-239.PPI试验需要强效的PPI，有效避免因抑酸不充分导致的假阴性林三仁等.胃肠病学2007;12(4):233-239.基于罗马III标准的NERD诊断流程，需与功能性烧心进行鉴别诊断HershcoviciT,etal.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology2010;24:923-936.阳性症状相关?是否出现警报症状?PPI试验是否烧心症状缓解?反流病：PPI滴定治疗是食管炎EoE异常？EGD±活检无是pH或阻抗-pH监测(无PPI治疗)否5%食管酸暴露?是NERD食管测压符合食管运动障碍标准？食管失弛缓症DESJackhammer是无MII-pH监测(PPI治疗下)胸骨后不适(烧心/胸痛)或反流患者功能性烧心/胸痛DES：弥漫性食管痉挛KahrilasPJ,etal.AmJGastroenterol2010;105(4):747-756.国外研究推荐的胃食管反流病诊断流程适合中国临床实用标准的NERD诊断流程(不作为常规)徐肇敏.中华消化杂志2006;23(1):67-68.第五届上海国际胃肠病学会议纪要.胃肠病学2005;10(4):250-252.国际专家小组制订的NERD治疗流程非糜烂性反流病PPI±辅助治疗4-8周成功失败按需维持PPI3-6月PPIbid±辅助治疗8-12周成功PPI长期维持辅助治疗:指加抗酸剂TytgatGN,etal.AlimentPharmacolTher2008;27(3):249-256.主要内容PPI治疗NERD的疗效优势比较NERD诊断方法及诊断流程探讨NERD初始与维持治疗首选PPI初始治疗维持治疗控制症状预防症状复发胃食管反流病治疗共识意见1•PPI是治疗NERD的主要药物亚太地区胃食管反流病的处理共识2•PPI是NERD患者最有效的治疗方法1.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中华消化杂志2007;27(10):689-690.2.FockKM,etal.JGastroenterolHepatol2008;23(1):8-22.荟萃分析证实，PPI较H2RA显著增加NERD症状缓解率一项荟萃分析纳入17项研究共计6072例NERD患者，旨在评估PPI治疗NERD的疗效，安全性和影响因素ZhangJX,etal.WorldJGastroenterol2013;19(45):8408-8419.利于H2RA利于PPI耐信强效持久抑酸埃索美拉唑®40mg治疗第5天，24小时期间胃内pH4时间较雷贝拉唑显著延长达2小时1,21.MinerP,etal.AmJGastroenterol2006;101(2):404-405.2.MinerP,etal.AmJGastroenterol2003;98(12):2616-2620.一项随机、单中心、开放标签、多剂量五交叉研究纳入34例GERD患者，随机给予五项序列治疗之一：标准剂量埃索美拉唑40mg/日、兰索拉唑30mg/日、奥美拉唑20mg/日、泮托拉唑40mg/日或雷贝拉唑20mg/日，连续治疗各5天，之间间隔至少10天洗脱期，主要药效学终点为PPI治疗第5天24小时期间胃内pH4时间胃内pH值4的平均时间(小时)埃索美拉唑20mg治疗4周，NERD患者整体症状改善率达87.9%埃索美拉唑治疗4周，至24h无烧心症状间期为9天，至24h无反流症状间期为7.5天87.9%81.4%020406080100患者整体评估症状改善日间和夜晚症状缓解程度满意患者比例(%)一项随机双盲研究纳入134例内镜检查阴性的亚洲地区NERD患者，随机给予雷贝拉唑10mg/d或埃索美拉唑20mg/d治疗4周，记录症状日记和症状严重程度的变化，旨在比较雷贝拉唑和埃索美拉唑缓解NERD患者症状的疗效和安全性FockKM,etal.WorldJGastroenterol2005;11(20):3091-3098.埃索美拉唑20mg治疗8周，较安慰剂显著改善NERD患者GerdQ评分20.2417.9817.2219.4515.3714.320510152025基线4周8周安慰剂(n=90)埃索美拉唑20mg(n=85)GerdQ评分P=0.373P=0.013P=0.005一项香港单中心研究纳入175例NERD患者，随机给予埃索美拉唑20mg(n=85)或安慰剂(n=90)治疗8周，于治疗前、治疗期间和治疗后评估患者反流指数评分、生活质量评分(SF-36)、医院焦虑抑郁量表(HAD)和症状缓解，旨在分析埃索美拉唑治疗中国NERD患者的疗效TanVPY,etal.JGastroenterol2011;46:906-912.埃索美拉唑20mg治疗8周，较安慰剂显著提高NERD患者症状缓解率37.2%57.1%0102030405060安慰剂(n=90)埃索美拉唑20mg(n=85)完全缓解或缓解程度可接受患者比例(%)P=0.001一项香港单中心研究纳入175例NERD患者，随机给予埃索美拉唑20mg(n=85)或安慰剂(n=90)治疗8周，于治疗前、治疗期间和治疗后评估患者反流指数评分、生活质量评分(SF-36)、医院焦虑抑郁量表(HAD)和症状缓解，旨在分析埃索美拉唑治疗中国NERD患者的疗效TanVPY,etal.JGastroenterol2011;46:906-912.2014最新中国胃食管反流病共识意见推荐NERD患者采用按需治疗1.2014中国胃食管反流病共识意见草案.2.FockKM,etal.JGastroenterolHepatol2008;23(1):8-22.NERD患者停药后症状复发者可采用按需维持，PPI为首选药物1按需治疗是NERD患者适当的现行治疗策略2按需PPI治疗具有费用-效益优势2耐信20mg按需维持治疗6个月，较安慰剂显著改善NERD患者症状缓解率TalleyNJ,etal.AlimentPharmacolTher2001;15(3):347-354.一项多中心、双盲研究入组342例内镜阴性的GERD患者，经埃索美拉唑20mg或奥美拉唑20mg治疗4周烧心症状完全缓解后随机接受埃索美拉唑20mg或安慰剂按需治疗6个月。评估埃索美拉唑按需治疗GERD的疗效。50270204060耐信按需治疗安慰剂P0.00017天内烧心症状少于1天的患者比例(%)14500204060耐信按需治疗安慰剂P0.0001因烧心症状未能缓解而停药患者比例(%)耐信40mg或20mg按需维持治疗6个月，显著改善NERD患者烧心反流症状P＜0.005P＜0.005P＜0.005TalleyNJ,etal