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第三届全国出生缺陷干预暨胎儿产前诊断与妇产超声医学新进展高级研修班成都1正常胎儿心脏新加坡KK妇幼医院、上海复旦大学附属妇产科医院产前诊断中心严英榴教授胎儿心脏超声是胎儿超声检查中最重要也是最复杂的一项工作。因为胎心异常是所有胎儿先天性畸形中最常见的一种，约占4‰－8‰。而且严重的胎儿畸形大部分都累及心脏，其中40％又合并染色体畸形。据统计，儿童期死亡病例中先天性心脏病超过半数。心脏超声的时间，一般选择妊娠18－22周即在胎儿畸形筛选超声（screeningscan）的孕周内进行。此时，胎心已发育得足够大，经腹壁超声时探头在腹壁的移动范围也更大，易于寻找各个不同的心脏切面。如果使用高频阴超探头可使这一检查孕周更为提前，有报道称妊娠13－14周经阴道超声，四腔心及大血管平面的获得率达到100％。然而，也有少数采用早期经阴道超声筛选心脏畸形发生漏诊，以后在妊娠18－22周经腹壁超声才获检出的报道。而且，经阴道超声的检查时间往往也较长，探头在阴道内移动幅度小，有时需耐心等待胎动才能获得所需平面。因此，选择胎儿心脏超声的时间和检查途径应根据各医院不同的条件、超声检查者的经验以及病人情况加以综合考虑。一般认为，妊娠14周心脏超声诊断的可靠性不如妊娠18周后。有统计，超声产前诊断心脏畸形的准确性与产后诊断或尸解完全符合的为82％；若不算被超声漏诊的微小畸形，其符合率可达95％。（一）四腔心平面四腔心平面（four-chamberview）是心脏超声最常用也是最基本的平面。横切胎体，切面恰好处于膈肌水平上方。由于胎儿在宫内可变换各种体位，因此四腔心平面的方位有多种多样。胎儿在宫内最常见的四种体位是枕左前、枕右前、骶左前、骶右前，心尖指向就有左下、右上、左上、右下四种。四腔心平面观察的主要内容有：①心脏位置正常心脏位于胸腔内，偏前偏左，心尖指向左侧胸壁。②心轴角度心轴角度的测量方法是横切胎儿获得标准四腔心平面，从脊椎正中至前胸壁胸骨正中画一连线，再于房室间隔画一连线，两条连线相交的角度即心轴角度，正常范围28°－59°，平均45°。③心脏的面积约为胸腔面积的三分之一，晚期妊娠超过三分之一，足月妊娠时近二分之一。四腔心面积及胸腔面积的测量方法可利用超声仪的椭圆面积测量功能键，紧贴心脏外缘测量心脏面积；再紧贴肋骨外缘测量胸腔面积，然后进行二者比对计算。四腔心平面能显示心脏的四个心腔：即左心房、左心室、右心房、右心室。胎位不同，四腔心的方向也不同。心尖对着探头时称心尖四腔心观；心尖背离探头时称心底四腔心观；心尖指向左右旁侧时称侧面四腔心观。左心房最靠近脊柱，右心室最靠近前胸壁。左心室是心脏在胸腔内最左侧的部分，右心房是心脏在胸腔内最右侧的部分。左、右心房大小相第三届全国出生缺陷干预暨胎儿产前诊断与妇产超声医学新进展高级研修班成都2当，左、右心室也基本相等。32周后右心室略大于左心室。左、右心房间有房间隔，房间隔上的卵圆孔瓣膜随着每次心房收缩而开关，方向开向左心房。心尖或心底四腔心平面上见肺静脉回流入左心房。左心室略长而窄，右心室略短而宽。右心室内乳头肌和腱索较明显。两心室间为室间隔，越近心尖部室间隔越厚，近心房处的室间隔较薄，为室间隔膜部。房室瓣（二尖瓣及三尖瓣）与房间隔、室间隔基本垂直，形成“十字相交”，但三尖瓣在室间隔的附着处较二尖瓣略低，即相对近心尖部。“十字相交”处即心内膜垫。心脏收缩舒张时，房室瓣随之开放与关闭，方向开向心室。在心尖四腔心平面及心底四腔心平面，还可利用彩超观察房室瓣的血流。心尖四腔心平面上，血液从心房流向心室，血流方向朝向探头，见两条红色血流出现在心室舒张期，呈平行状，两者之间相隔一定距离，左右两束彩色血流信号的宽度基本相等，心室收缩时房室瓣血流消失。在心底四腔心平面上，则是两条蓝色血流。心脏外围是心包，正常情况下心包不显示，心包内也无积液回声。四腔心平面上可发现的心脏畸形主要有：左心发育不良、右心发育不良、房室通道、较大的室间隔缺损、Ebstein畸形、瓣膜闭锁（二尖瓣、三尖瓣）、心室壁肥厚、右位心、心腔肿瘤、心包积液、心律失常等。（二）心脏短轴切面心脏短轴切面（short-axisview）是在四腔心平面的基础上略微上移并旋转探头，使探头一侧对准胎儿左肩，使升主动脉横断面位于声像图的中央，四周围绕的是左心房、右心房、右心室、肺动脉主干。左心房最靠近脊柱，右心房移向前胸壁，右心室紧贴前胸壁，肺动脉发自右心室即向左后上方旋转，朝向脊柱行走。继续跟踪肺动脉，即探头继续移向胎儿左肩，可显示肺动脉分叉，其与降主动脉相连的那段为动脉导管。肺动脉分叉后围绕升主动脉转向右侧的是右肺动脉，左肺动脉在这一切面不易被观察。从这个平面可以知道，主动脉与肺动脉在它的起始点呈垂直交叉状；肺动脉比主动脉更贴近胸壁，即肺动脉位于主动脉前方；肺动脉主干横径与升主动脉横径基本相等或略大于升主动脉，越近足月两者的差别相对越大。（三）左室流出道（左心长轴切面）从四腔心平面移动并旋转探头，探头的一侧对准胎儿右肩，使左室流出道（leftoutflowtract）获得显示，此平面也称左心长轴切面（long-axisleftventricle）。在此切面上显示左心房、左心室、升主动脉、室间隔及室间隔右侧的右心室。从室间隔到升主动脉壁，第三届全国出生缺陷干预暨胎儿产前诊断与妇产超声医学新进展高级研修班成都3整条回声连续显示。若有膜部室间隔缺损，在此切面能够显示。升主动脉从左心室发出，向胎儿右肩方向行走至主动脉弓处又折返回向左后方行走，最后连接降主动脉。（四）右室流出道在左室流出道的基础上，探头略作向上向前移动，即可显示右室流出道（rightoutflowtract）。右室流出道与左室流出道互相交叉，它的走向对准胎儿左肩。最后肺动脉与主动脉弓共同连接于降主动脉。在这连接点之前，主动脉弓与肺动脉呈30°夹角，该平面也称三血管平面（threevesselsview），即肺动脉主干、动脉导管和主动脉弓，因为与降主动脉相连的那段肺动脉其实已是动脉导管。彩超显示肺动脉与主动脉血流呈相同颜色，表示血流都流向降主动脉。（五）主动脉与肺动脉纵切面主动脉长轴切面（longitudinalviewoftheaorticarch）当胎儿背向探头时，纵切胎儿左背部，声束对向胎儿右前方；当胎儿面向探头时，纵切胎儿右胸部，声束对向胎儿左后方可获得主动脉长轴切面。在此切面上显示的结构有升主动脉、主动脉弓、降主动脉以及主动脉弓上的血管分支。在这一切面上显示的主动脉弓声像图犹如“手杖状”。肺动脉纵切面（longitudinalviewofthepulmonaryartery）也称右心长轴切面（long-axisrightventricle）如果探头位置在显示主动脉长轴切面时，只要将探头向胎儿左侧胸壁作稍稍移动；如果探头显示心脏短轴切面时，就应继续旋转探头直至使其处于纵切位。肺动脉纵切面显示了右心室、肺动脉瓣、肺动脉主干、动脉导管及降主动脉。通常，动脉导管的弯曲度不及主动脉弓，且动脉导管上也无颈动脉分支。此外，该切面上还能看到左心房及升主动脉横断面，升主动脉被右心房、肺动脉主干及左心房环绕。除了四腔心平面外，在其它大血管切面上能发现的心脏畸形有大血管错位、肺动脉狭窄、主动脉狭窄、主动脉缩窄、右室双流出道和永存动脉干。另外，作右心房纵切面观可显示上腔静脉及下腔静脉回流入右心房。降主动脉和下腔静脉在腹腔内也有特定的关系。在腹腔胃泡水平横切面上，主动脉位于脊柱前方略偏左，下腔静脉位于脊柱前方偏右，且更靠近腹腔中央。