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XXX医院新生儿科入院记录姓名性别年龄科别床号住院号第1页共4页姓名：性别：年龄：民族：籍贯：出生地：省市县镇出生日期：年月日户口地址：省市县镇村/街号现住址：省市县镇村/街号父亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号母亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号入院时间：年月日时记录时间：年月日时病历陈述者：与患儿关系：病史可靠程度：一、病史主诉：现病史：分娩情况：(打√或填写）胎次：孕产孕周；预产期年月日，分娩期年月日时分。分娩方式：顺产吸引产低/中位钳产臀位产剖宫产其他：______________________；胎心音：正常120次/分160次/分胎心不规则；胎膜早破___小时宫内窘迫___小时；脐带：正常绕颈___周打结水肿糜烂脱垂其他：_______________________；羊水：正常过多过少血性浑浊(____度）；其他：____________________________；胎盆：前置早剥(面积__________）卒中异常梗塞钙化其他：_______________；母亲用药：(产前4小时内镇静剂或麻醉剂）：药名及剂量___________________________________；Apgar评分：生后1分钟____分，生后5分钟____分，生后10分钟____分，生后____分钟____分；口腔吸出物：无羊水血性胎粪其他：__________________________________________；新生儿抢救：心肺复苏术：无有(鼻导管吸氧面罩正压通气气管托管正压通气；抢救用药物及剂量：______________________________________________________）；出生时：体重______克身长___厘米双胎：(孖大孖小、单卵双卵），多胎______；新生儿筛查：G-6-PD_____，PKＵ_____，甲状腺功能低下_____，地中海贫血_____，听力_____。其他：___________________________________________________________________________。家族史：(打√或填写）母亲病史：妊娠高血压(___/___mmHg）先兆子痫子痫惊厥蛋白尿糖尿病。心脏病史：无有(病名_______时间___年)，高血压：无有(血压(___/___mmHg，时间___年)；血液病史：贫血：无有(病名____________时间_____)，程度：（轻度中度重度），其他血液病：无有(病名_______时间___年)，肺部疾病：无有(病名________时间___年)，肝病史：无有(病名___________时间___年)，甲状腺疾病：无有(病名_________时间___年)，肾病史：无有(病名___________时间___年)。传染性疾病：无有(病名_________时间___年)，遗传病史：无有(病名_________时间___年)；癫痫病史：无有(病名_________时间___年)，精神病史：无有(病名_________时间___年)。妊娠早期中期晚期（细菌/病毒）感染________________；孕期用药情况：无有(药名__________剂量及时间______________)。接触毒物/放射性物质(种类及时间_________________）。上胎溶血史：无有(ABORh)；母亲血型_________父亲血型_________。习惯性流产：无有(____次）；死胎/畸胎史：无有(______次）；剖腹史：有无(_______次）。XXX医院新生儿科入院记录姓名性别年龄科别床号住院号第2页共4页食物、药物过敏史：无有(食物、药物名称______________）。其他不良嗜好：酗酒吸烟吸毒(时间____年____月）。父亲情况：近亲结婚(是否）；心脏病史：无有(病名_______时间___年)，高血压：无有(血压(___/___mmHg，时间___年)；血液病史：贫血：无有(病名____________时间_____)，程度：（轻度中度重度），其他血液病：无有(病名_______时间___年)，肺部疾病：无有(病名________时间___年)，肝病史：无有(病名___________时间___年)，甲状腺疾病：无有(病名_________时间___年)，肾病史：无有(病名___________时间___年)。传染性疾病：无有(病名_________时间___年)，遗传病史：无有(病名_________时间___年)；癫痫病史：无有(病名_________时间___年)，精神病史：无有(病名_________时间___年)。食物、药物过敏史：无有(食物、药物名称______________）。其他不良嗜好：酗酒吸烟吸毒(时间____年____月）。同胞情况：__________________。家庭其他成员传染病或遗传病史：无有___________________。二、体格检查生命指征：体温：℃呼吸：次/分脉搏：次/分血压：／mmHg，体重：克身高：厘米头围：厘米胸围：厘米。一般情况：(打√或填写）反应：正常激惹低下全无；神志：正常嗜睡浅昏迷深昏迷；外貌：早产儿貌老人貌。哭声：响亮尖叫低弱无；其他特殊哭声_____________________。皮肤黏膜：(打√或填写）色泽：正常发绀苍白紫红（部位________）；黄疸（轻中重累及部位________），皮肤花斑纹无有；皮疹：无有（部位、性质________）；脓疱：无有（部位_________）；湿疹：无有（部位________）；出血点：无有（部位______）；瘀斑：无有（部位、性质______）；脱皮：无有（部位、性质_________）；其他（_______）；肢体温度：发热温暖冰冷；弹性：良好中等松弛；水肿：无有（部位_____，轻中重）；皮肤硬肿：无有（部位_____、______度、面积_______）。淋巴结：(打√或填写）浅表淋巴结：未能触及增大（部位、大小、质地、粘连____________________________）。头颅及五官：(打√或填写）头颅形态：正常()畸形：无()有()压痛()包块()。产瘤：无()有（部位________，大小_____×_____厘米）；血肿：无()有（部位_______，大小_____×_____厘米）。骨缝：重叠()裂开()；前囟：大小_____×_____厘米，平坦凹陷隆起。颅骨凹陷：无()有()。颅骨骨折：无()有(部位)。毛发：分布、色泽正常()稀疏（）浓密()。眼部眼窝：正常()凹陷()。眼睑：下垂()无()眼睑水肿：有()无()。眼泪：较多()少()无()。眼球：正常()突出()眼球运动：正常()震颤()斜视()斗鸡眼()。结膜：正常()充血()苍白()滤泡()。巩膜：正常()黄染。角膜：正常()混浊()斑痕()溃疡()软化()穿孔()。瞳孔：直径大小：双侧等大等园(直径mm)不等大(左mm、右mm)。对光反射：灵敏()迟钝()消失()。XXX医院新生儿科入院记录姓名性别年龄科别床号住院号第3页共4页耳部：外形正常()畸形()。外耳道分泌物无()有(性)。乳突压痛无()有()。鼻部：外形正常()畸形()。鼻翼正常()扇动()。分泌物：无()粘性()血性()脓性()副鼻窦压痛:无()有(左右)。口腔：口唇：红润()发绀()干燥()苍白()皲裂()；唇裂(无有)。颊粘膜：正常()溃疡()鹅口疮(无有)。舌：系带__________，舌苔_________。上腭：正常()高腭弓()腭裂(无有)。面部：正常()异常（______）。马牙(无有)；短小下颌(无有)。其他：。颈部：正常()强直(有无)；胸锁乳突肌血肿:无()有(左右)。斜颈:无()有（左右）。气管：居中()偏移(左右)。胸部：(打√或填写）胸廓：正常()异常（鸡胸漏斗胸）。锁骨骨折：无()有（左右）；肋间隙：正常()增宽()。乳房：正常()异常()。三凹征：有()无()。肺部：视诊：呼吸运动：(平稳，对称，规整，表浅，急促，困难，点头呼吸）。呼吸暂停(无有)；潮式呼吸(无有)；呻吟呼吸：(无有)；触诊：触觉语颤：对称()、增强(左右)、减弱(左右)；皮下捻发感：有()无()。叩诊：清音()过清音()浊音()实音()鼓音()。听诊：呼吸音：正常()、增强(左右)、减弱(左右)、稍增粗()、粗糙()；啰音：无()、有()；胸膜摩擦音：无()、有()。心脏：视诊：心前区隆起：无()、有()。心尖搏动：位置，范围×厘米。触诊：心尖搏动抬举感：无()、有()震颤：无()、有()。叩诊：心浊音界：胸骨左缘第肋间。听诊：心率次/分，节律(整齐，不齐奔马律），心音(正常增强亢进低钝遥远微弱分裂)，杂音：未闻及()；可闻及(位置：胸骨左缘第肋间、收缩／舒张期，分级:级，杂音性质，传导)。心包摩擦音:无()、有()。8、腹部：（√）视诊：平坦()、膨隆()、凹陷()；胃肠蠕动波：无()、有()；腹壁静脉(正常显露怒张）。脐：正常()潮红()脐带(已脱未脱），脐息肉：无()、有()；出血：无()、有()；分泌物无()、有()（性）；脐疝无()、有()。触诊：腹壁（柔软紧张，板状腹）。包块：(无）、有(位置、大小、质地)；压痛（有无）、反跳痛（有无）。叩诊：正常（）、鼓音（）、移动性浊音(阴性、阳性），振水音(阴性、阳性）。听诊：肠鸣音正常，次/分。肝脏：肋下未触及、肋下可触及约厘米、质地。脾脏：肋下未触及、肋下可触及约厘米、质地。膀胱：（未触及可触及）。腹股沟疝：无（）有（左、右）直疝（）、斜疝（）。肛门外生殖器：(打√或填写）肛门：正常（）闭锁（）。肛周皮肤红肿()、肛裂（）。会阴部皮肤：正常（）、潮红（）；湿疹：（无、有）。其他：__________________。生殖器：XXX医院新生儿科入院记录姓名性别年龄科别床号住院号第4页共4页男：阴茎：正常()畸形（_____）。睾丸：已下降()、未下降(左右)；阴囊：正常()、水肿()、积液（有无）、透光试验（阴性阳性)。色素沉着（有无）；其他：___________________________。女：外阴部：正常()、水肿()；阴道分泌物：无()有________：大阴唇盖小阴唇：未盖()已盖()。其他：_______________________。10、脊柱、四肢：（√）脊柱：正常（）。畸形：侧弯（左／右）、前凸（）、后凸（）。四肢：形状：正常（）。畸形（）。四肢关节活动（自如、受限、强直震颤）。肌肉萎缩(有、无）。肢端发绀(有、无）。四肢水肿(有、无）。肌张力：正常（）、增高（）、减弱（）。肌力：级。其他：___________________________。神经系统：(打√或填写）拥抱反射：正常()、未引出()；吸吮反射正常()、未引出()；觅食反射正常()、未引出()；握持反射正常()、未引出()。胎龄评估：（出生七天内者评分）：新生儿胎龄评估表（胎龄周数=总分+27=周）体征评分0分1分2分3分4分足底纹理无红痕不明显红痕＞1/2，皱褶＜2/3皱褶＞前2/3明显、深褶＜2/3乳头形式难认，无晕晕淡、平晕点不突＜0.75cm晕点突＞0.75cm指甲未达指尖已达指尖超过指尖皮肤组织薄、胶冻状薄而光滑光、中厚或翘稍厚，手足皮裂，翘厚、皮裂，深浅不一三、辅助检查检查日期、时间，项目、检查结果。四、诊断初步诊断：1、2、3、4、主治以上医生签名：医师签名：年月日最后诊断：1、2、3、4、主治以上医生签名：医师签名：年月日