40第四十单元甲状腺疾病

第四十单元甲状腺疾病第一节甲状腺功能亢进症一、病因甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是各种病因导致甲状腺功能增强、分泌甲状腺激素过多，造成机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病。甲亢是最常见的内分泌疾病。(一)甲状腺性甲亢弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、结节性毒性甲状腺肿(Plummer病)、自主性甲状腺功能亢进性腺瘤、碘甲亢、甲状腺炎引起的甲亢、新生儿甲亢、甲状腺癌(滤泡性甲状腺癌)。(二)垂体性甲亢TSH瘤致甲亢。(三)卵巢甲状腺肿伴甲亢卵巢畸胎瘤中含甲状腺组织分泌甲状腺激素过多。(四)异源性TSH综合征绒毛膜上皮癌、肺癌、消化道癌等分泌TSH样物质。(五)仅有甲亢症状而甲状腺功能正常者医源性服甲状腺素、放射性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎。在各种原因中，Graves病最常见，占甲亢70％以上。一般认为Graves病是在遗传基础上，因感染、精神刺激等的应激因素而诱发的器官特异性自身免疫性疾病。[ZL]10A.甲状腺腺瘤B.甲状腺腺癌C.亚急性甲状腺炎D.弥漫性甲状腺肿E.结节性甲状腺肿答案：D27.引起Graves病基本的原因是（2001A.B.C.各种因素致下丘脑分泌TRHD.各种原因致垂体分泌TSHE.答案：E2001）协和习题．在致甲亢的各种病因中，哪种为最多见A自主性高功能甲状腺结节BGraves病C甲状腺癌D多结节性甲状腺肿伴甲亢E亚急性甲状腺炎伴甲亢答案；B二、Graves病临床表现(一)代谢亢进及多系统兴奋性增高青年女性最多见，症状累及多个系统，主要有：易激动、兴奋、多语、多动、怕热、多汗、皮肤潮湿、可有低热。易饿、多食而消瘦、疲乏无力，双手、上眼睑、伸舌有细颤。可有肌萎缩和慢性甲亢肌病、肌无力。心率增快、心音强烈，可有甲亢性心脏病，尤其老年人常有心房颤动、心脏增大、心力衰竭。收缩压升高而舒张压偏低，脉压增大。肠蠕动快、大便次数增多或腹泻。月经量减少、不易受孕。6.甲状腺功能亢进时，腹泻A.B.C.D.E.VIP答案：A解析：甲亢时甲状腺素增多，兴奋肠蠕动，导致腹泻。(二)甲状腺肿大Graves病甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，肿大程度与甲亢轻重无明显关系，质地软、表面光滑、无触痛、随吞咽动作上下移动，久病或多次复发者较韧，表面不平或呈分叶状，服用碘剂和含碘食物者较硬。由于血管扩张和血流加速、肿大的甲状腺上可闻血管杂音和扪及震颤。少数病人甲状腺肿大不明显，也有肿大的甲状腺部分或全部位于胸骨后。[ZL]8Graves病患者最具有诊断意义的体征是A.皮肤湿润，多汗，手颤B.眼裂增大，眼球突出C.收缩压升高，脉压增大D.心脏扩大，心律不齐E.弥漫性甲状腺肿大伴血管杂音答案：E7．诊断甲亢(Graves病)最有价值的体征是A.B.C.D.E.答案:C16．Graves(2002)A.皮肤湿润多汗，手B.C.D.E.答案:C(2002)解析：Graves病甲状腺弥漫性对称性肿大或不对称是本病特殊体征，诊断上有重要意义。协和习题．甲亢时最具有诊断意义的体征A心率加快，第一心音亢进B弥漫性甲状腺肿伴血管杂音C突眼D脉压差大E心脏增大答案；B(三)甲状腺眼征眼球轻度突出大部分病人存在，突出程度与甲亢病情轻重无明显关系；瞬目减少、上睑退缩眼裂增大、双眼炯炯有神；向下看时上眼睑不能随眼球下落；向上看时前额皮肤不能皱起；看鼻前近物时双眼球聚合力差、辐辏不良，这些眼征在甲亢治愈后能自行恢复、预后良好。约5％病人发生浸润性突眼，严重的称为恶性突眼，也是自身免疫反应引起。眼有异物感，怕光，流泪，眼部刺痛，复视，眼外肌肿胀、麻痹，眼球活动受限、甚至固定，斜视、视力减退，眼球突出度可达25—30mm，眼睑水肿、不能闭合，结膜充血，角膜溃疡穿孔时可造成失明。(四)其他症状l0％病人有皮肤色素沉着、变黑。少数病人有胫前粘液性水肿和杵状指的多伴有浸润性突眼。(五)甲亢的特殊类型1．T3型甲亢结节性甲状腺肿较弥漫性甲状腺肿多见，于甲亢早期、治疗中、治疗后复发期及甲亢术后都可发生，一般病情较轻。特点是血清TT3与FT3均高而TT4、FT4正常或偏低，甲状腺吸131I率正常或偏高但不受外源性T3或甲状腺片抑制。2．淡漠型甲亢多见于老年人，起病隐袭，甲状腺肿、眼征和高代谢症群均不明显，表现为神志淡漠、反应迟钝、乏力、嗜睡、消瘦，有时以阵发或持续性心房颤动，有时腹泻、厌食、嗜睡、恶病质表现就诊。因甲亢长期未得到及时诊断与治疗，易发生甲状腺危象。3．妊娠期甲亢妊娠期的心率快、怕热、多汗、食纳增加及甲状腺增大表现与甲亢相似；甲亢的体重减轻可被妊娠时体重增加掩盖；正常孕妇血中甲状腺结合球蛋白升高而T4、T3水平升高，所以轻度甲亢时给诊断带来困难。病人情绪兴奋、易激动，休息后心率仍l00次／分以上，有甲状腺区血管杂音及震颤、有甲状腺眼征等，血FT3、FT4升高而TSH降低等，临床大多是能早期诊断的。协和习题．妊娠早期合并甲亢最有意义的指标是A甲状腺肿大B多食，心率快CT3，T4升高D消瘦EFT3，FT4升高答案；E4．甲状腺炎引起的甲亢亚急性甲状腺炎可有甲亢高代谢症状、甲状腺肿大、疼痛在急性期很明显且局部质地硬，血中TT3、TT4、FT3及FT4增高，但甲状腺吸131I率很低、甲亢症状轻、无眼征、血沉快。甲亢病程短、不经抗甲状腺治疗，数周后症状减轻。慢性淋巴性甲状腺炎引起的甲亢可有典型的Graves病表现，一般甲状质地较韧、主要是血清抗甲状腺抗体水平很高，称桥本甲亢（Hashitoxicosis)。[ZL]3A易发生房性心律失常B.可发生低钾性麻痹C.老年患者可不出现高代谢症群D.可伴有肌病E.活动时心率加快，休息则心率正常答案：E三、诊断与鉴别诊断(一)甲亢的诊断Graves病大多数有典型的甲状腺功能亢进的症状和体征，临床即可作出判断，辅以甲状腺功能检查确诊。血清FT3、FT4(或TT3、TT4)增高符合甲亢；仅FT3或TT3增高而FT4和TT4正常为T3型甲亢；仅FT4和TT4增高而FT3和TT3正常为T4型甲亢、T4型甲亢临床很少见。临床上在测定血T3、T4、FT3、FT4多同时检测TSH，甲亢时TSH受抑制，如TSH高临床需要做进一步的病因鉴别。对甲亢诊断有怀疑时可加做TRH试验。[ZL]7查方法是A.基础代谢率测定B.甲状腺吸131I率测定C.甲状腺激素浓度测定D.TSAb测定E.抗甲状腺抗体测定答案：C[ZL]1818岁。心慌、怕热、多汗、体重下降3个月，双手有细颤，突眼不明显，甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大、质地软、有血管杂音，心率108次／分，两肺呼吸音清，考虑为Graves病。为明确诊断，首先要检查A131I率BTSH、FT3、FT4CTG-Ab、TPO-AbDB型超声E答案：B(二)甲亢的病因诊断甲亢诊断后，结合弥漫性甲状腺肿、有眼征，可诊断Graves病，也可测TSI阳性有助于诊断。有单个结节者需与自主高功能甲状腺腺瘤鉴别，有多结节时与结节性甲状腺肿伴甲亢鉴别，前者甲状腺扫描时是单个热结节，结节外甲状腺功能受抑制而不显像；后者为多个温结节，临床上一般无突眼，甲亢症状较轻。亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者甲状腺局部变硬、疼痛拒触摸、吸131I降低与FT3／FT4升高分离、血沉快等可资区别。桥本甲状腺炎甲亢时临床与Grave病不易区别，一般甲状腺质地韧性或硬，血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb明显升高。碘甲亢者甲亢症状较轻，有服食碘药物或食物史。卵巢甲状腺肿伴甲亢、肿瘤伴甲亢等主要在临床上不是典型Graves病时，能想到会不会是其他原因甲亢而逐一检查排除。418女，37岁。查体发现甲状腺Ⅱ度肿大、质地中等硬度、表面不光滑、无触痛、颈浅表淋巴结不肿大。患者无心慌、怕热、多汗、易饿等症状，也无怕冷、便秘、体重增加等表现，血检T3、T4及TSH正常，TPO-Ab及TG-Ab显著升高，最可能的诊断是(2003)〖ZK)〗HTK〗ABCDEHT〗答案：C解析：慢性淋巴细胞性甲状腺炎又名桥本甲状腺炎，是一种自体免疫性疾病。多见于30～50岁女性，起病隐匿，发展缓慢病程较长，主要表现为甲状腺肿大，多数为弥漫性，少数可为局限性，质地坚韧有弹性如橡皮，明显结节则少见，无压痛，与四周无粘连，可随吞咽运动活动。晚期少数可出现轻度局部压迫症状。化验检查早期甲状腺功能可正常，桥本甲亢者甲功轻度升高，随着病程进展，T3、T4可下降，TSH升高，TMAb、TGAb阳性。甲状腺放射性核素显像有不规则浓集或稀疏区，少数表现为“冷结节”。血清丙种球蛋白增高，白蛋白下降。甲状腺穿刺示有大量淋巴细胞浸润。11．女，22岁，心慌，多汗、低热1周。查体：甲状腺左叶肿大、触痛、质硬。血FT4及FT升高，血沉80mm／hA.B.C.GravesD.E.答案:D解析：亚急性甲状腺炎常见于20~50岁女性，表现为甲状腺肿大、结节、压痛。血沉快，血FT4FT3131I率下降。B、C、E均无甲状腺压痛，甲状腺内出血无21.女性，44岁，健康体检发现甲状腺肿大就诊，查体甲状腺对称性II度肿大，表面不平，中等硬度，无触痛，无血管杂音，心率78次/分钟。拟诊慢性淋巴性甲状腺炎，有助于确诊(2004)A.TSH、FT3FT4B.C.甲状腺BD.甲状腺吸131IE.甲状腺CT答案：B(2004)解析：慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称自身免疫性甲状腺炎，血清抗甲状腺抗体TPOAb升高对(三)鉴别诊断1．单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿是指除甲状腺肿瘤和甲状腺炎以外的各种原因引起的甲状腺功能正常的甲状腺肿大，包括弥漫性和结节性甲状腺肿，散发的病例不论城市或乡村都不少见。而在缺碘地区常常群体发生缺碘性地方性甲状腺肿，在胎儿、婴儿发生时为呆小病，这些病人吸131I可很高，但T3抑制试验可被抑制。单纯性甲状腺肿无甲亢症状，甲功FT3、FT4正常。有甲亢可疑时查TSH及TRH试验正常，可以鉴别。[ZL]4.单纯性甲状腺肿的特点是甲状腺肿和（2006）A．抗甲状腺抗体阳性B．核素扫描为“热结节”C.摄肝131I率降低D.甲状腺功能正常E．TSH降低答案：D[ZL]1不符合单纯性甲状腺肿的是A.抗甲状腺抗体正常B.甲状腺轻度或中度弥漫性肿大C.甲状腺肿大伴震颤或血管杂音D.随病情发展呈多结节性甲状腺肿E.甲状腺肿大引起气管压迫症状答案：C解析：单纯性甲状腺肿的共同特点是甲状腺肿大，而无明显全身症状。甲状腺可呈弥漫性，结节性和混合性肿大，如无囊性变，局部无压痛；与周围组织无粘连，随吞咽活动好。显著肿大的腺体可压迫气管或食管，引起呼吸困难或吞咽困难。根据单纯性甲状腺肿大的流行病学分布特点，可分为地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿两类，其发病与缺碘有关。根据单纯性甲状腺肿的病因，可分为缺碘性甲状腺肿，高碘性甲状腺肿，青春期及妊娠期甲状腺肿，药物抑制性甲状腺肿，食物致甲状腺肿，微量元素致甲状腺肿等。缺碘原因有绝对碘不足（真缺碘）和相对碘不足（需要量增加而没有额外补充），以及某些食物（萝卜类、球白菜）、土壤和水中含钙、镁、钴等过多，某些药物（硫氧嘧啶、过氯酸钾等）均可妨碍碘摄取和甲状腺素合成而致单纯性甲状腺肿。单纯性甲状腺肿一般仅有甲状腺肿大，无甲状腺功能改变。[ZL]2A.〖ZK(〗妊娠、授乳等因素对甲状腺激素需要量增加〖ZK)〗B.食物和饮水中含碘量高而长期摄碘量过多C.〖ZK(〗土壤、食物和饮水中含碘量低而长期摄碘量不足〖ZK)〗D.长期服用抗甲状腺作用的硫脲类药物E.先天性酶缺乏使甲状腺激素合成障碍答案：C解析：地方性甲状腺肿是指在缺碘地区长期居住发生的甲状腺肿。发生甲状腺肿的原因是缺碘。早期甲状腺肿大，质较软，无结节形成，以后质地可以变硬，并可有结节形成。多数甲状腺功能正常，属于单纯性甲状腺肿。66(2004)HTK〗ABC131I率正常的甲状腺肿大DEHT〗答案：D解析：单纯性甲状腺肿是机体缺碘、存在致甲状腺肿物质，以及甲状激素合成酶缺陷而引起131I率可升高，但高峰不前移，T3内科；内分泌；2006-3-094．女，17岁。颈部肿大1年，无怕热、多食、易激动。查体：脉率、血压正常，甲状腺弥漫性肿大，质地