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1术后镇痛规范术后镇痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，逐步实现无痛化医院水平，改善术后患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，术后镇痛的基本原则1、术后镇痛需因人而异的选择镇痛方案。2、确定疼痛的强度，采用相应的镇痛方法。3、应有专人或实施术后镇痛的麻醉医师进行随访。4、术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。5、对术后镇痛患者进行疼痛评估及治疗效果评估。6、根据评估的结果，及时调整镇痛方案、药物剂量、确保镇痛效果。7、预防和处理相关并发症。具体内容：1、实施术后镇痛的麻醉医师必须经过专项培训，掌握操作技能。掌握所用药物的药理作用、不良反应和并发症的防治以及掌握实施对象的外科情况。2、术后镇痛必须掌握适应证和禁忌证。对不愿意接受术后镇痛、对镇痛观念不理解、有睡眠性呼吸暂停、药物成瘾史、觉醒障碍、循2环功能不稳定和低血容量病员以及婴幼儿不适用病人自控镇痛（PCA）。3、术后镇痛要加强监护和巡视，每24小时至少巡视2-3次，监测病员疼痛评分、心血管和呼吸参数、镇静程度、运动和感觉阻滞平面、相关副作用、查看硬膜外穿刺点等.对存在的问题进行分析和提出改进意见，便以提高镇痛质量。4、有详细的术后镇痛记录，包括：镇痛方法，给药途径，所用药物包括阿片类药，局麻药，其他辅助用药，用药时间，所用药物总量和浓度、初量，单次追加量、锁定时间、持续给药速度、最大给药量。5、术后镇痛应做到①将副作用减到最少；②预防并发症；③用药个体化；④保证病人镇痛满意。6、应告知手术医师或值班护士，病人及其家属，遇有下列情况应及时通知麻醉科，以进行相应处理：①镇痛效果不满意；②输注管道及输注泵故障，③皮肤感觉进行性减退，阻滞平面上升，④麻醉恢复后再次出现运动阻滞。⑤病人进行性嗜睡，难以唤醒，⑥供氧时SpO2＜90%，不供氧时SpO2＜85%；呼吸频率＜10次/分。7、由麻醉科医疗质量与安全控制小组为麻醉科镇痛效果评定小组，负责对本科室术后镇痛效果工作进行定期评定，每月一次，内容有分析、评价、总结及改进措施。3术后镇痛评估一、术后疼痛评估手术后疼痛（PostoperativePain）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。（一）疼痛强度评分法1、视觉模拟评分法(VisualAnalogueScales,VAS)一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。2、数字等级评定量表(NumericalRatingScale,NRS)用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4~7为中度痛，7以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛3、语言等级评定量表（VerbalRatingScale,VRS）将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度4痛4、Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童（3-5岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者。0246810无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛二、镇痛目标疼痛管理的目标是要达到：①最大程度的镇痛（术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛）。②最小的不良反应（无难以耐受的副作用）。③最佳的躯体和心理功能（不但安静时无痛，还应达到运动时镇痛）。④最好的生活质量和病人满意度。5三、镇痛药物一、非甾体类抗炎药非选择性NSAID5和选择性COX2抑制剂，原则上所有NSAID5药物均可用于口服患者术后轻——中段疼痛的镇痛。主要口服药是布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺西康、塞来昔布，注射药物有氯若西康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠、环氯化酶抑制剂均有“封顶”效应，不应超量给药。用于术后镇痛的主要指征是：①中小手术后的镇痛②大手术与阿片类药物或曲马多联合。二、曲马多为中枢镇痛药，与NSAIDs合用有效应协同作用。三、阿片类镇痛药吗啡、芬太尼、舒芬太尼四、局部麻醉药：常用局麻药有：布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因、氯普鲁卡因。四、术后镇痛治疗方法的选择6术后镇痛的方式包括不同途径给予镇痛药、口服、静脉、肌肉、皮下、区域神经阻滞、硬膜外腔；患者自控镇痛（PCA），采用物理疗法、电刺激及心理治疗等技术，不同方法的多模式镇痛。患者自控镇痛（PCA）一、采用PCA时，当阿片类药物的血药浓度小于最低有效浓度（MEAC）时患者即可自行给药进行镇痛，PCA给药系统可有效地减少不同患者个体之间药代动力学和药效动力学的波动，防止药物过量。不适合使用PCA镇痛患者：年纪过大或过小，精神异常、无法控制按钮以及不愿意接受PCA的患者。应在术前告知患者PCA的使用方法及注意事项，让患者清楚自己在镇痛治疗中的作用，如：如实汇报疼痛情况及自己给药。二、PCA技术参数包括负荷剂量、单次给药剂量。锁定时间，最大给药剂量以及连续背景输注量。1.负荷剂量：给予负荷剂量者旨在迅速达到镇痛所需要的血药浓度，即最低有效镇痛浓度，使患者的疼痛迅速缓解。2.单次给药剂量：术后患者每次按压PCA泵所给的镇痛药剂量。单次给药剂量过大或过小有可能导致并发症，镇痛效果欠佳，7如患者积极按压PCA泵给药仍有镇痛不完全，应将剂量增加25%~50%，如果患者出现过度镇静，则应将剂量减少25%~50%。3.锁定时间：术后该段时间内PCA装置对患者再次给药的指令不作反应，锁定时间可以防止患者在前一次给药完全起效之前再次给药，保证PCA安全用药。4.最大给药剂量：最大给药剂量是PCA装置在单位时间内给药剂量限定参数，是PCA装置的另一保护性措施。5.连续背景输注给药：连续背景输注给药，可减少患者的PCA给药次数，降低镇痛药物的最高血药浓度，减少副作用，改善镇痛效果。三、PCA的分类PCA依其给药途径和参数设定的不同，可分为静脉PCA（PCVA）、硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA（PCSA）和区域神经PCA（PCNA）。不同种类的PCA给药量、锁定时间和选用药物等方面均有所不同。术后硬膜外镇痛一、适应症1.胸部或腹部手术的患者。82.下肢手术后需要早期肢体活动患者（包括主动与被动的肢体锻炼）3.未按抗凝治疗或在术后早期也不会按抗凝治疗的患者。4.特别适用于心功能或肺功能不全的患者。二、禁忌症①患者拒绝接收。②凝血功能障碍患者③目前正在或准备接收低分子肝素（LMWH）治疗的患者④菌血症患者、硬膜外穿刺部位存在局部感染的患者⑤存在脊柱疾患的患者局麻药和阿片类药及和NSAID5联合使用时是有协同作用。在一定的范围内，硬膜外注入的阿片类镇痛药的剂量与镇痛强度之间存在剂量——反应关系、这种剂量——镇痛强度之间的关系具有一定的安全范围，不应一味的大剂量以致引起严重的并发症。患者PCEA，确定PCEA的单次剂量及锁定时间需要考虑的因素：患者的病情、手术部位、穿刺节段以及药物的脂溶性、药物起效时间和药物镇痛作用的持续时间等。多模式镇痛根据不同类型手术术后所引起的疼痛强度实施多模式镇痛。9术后镇痛相关记录医务人员记录病人镇痛前后生命体征改变，镇痛效果，副作用及处理方法和结果。术后镇痛药的配方和给药记录表，可参考表一，术后镇痛效果随访记录表见表二，常见副作用的处理原则见表三。表一：术后镇痛药的配方和给药记录表术前镇痛药药物名称剂量给药时间术后镇痛配方镇痛药药物名称浓度或剂量镇痛药药物名称浓度或剂量其他药物名称浓度或剂量术后镇痛模式负荷量（ml）持续输注（背景）量（ml/h）冲击（单次追加）剂量（ml）锁定时间（min）开始-结束治疗时间10给药总量（ml）表二：术后镇痛效果随访记录表(1)镇痛方案：PCEA(),PCIA(),其他__________________随访时间视觉评分（VAS）镇静评分(RAMSAY)恶心呕吐瘙痒其他静止运动有/无有/无有/无术后镇痛效果随访记录表(2)镇痛方案：PCEA(),PCIA(),其他_______________11镇痛配方：________________________________________________首剂____ml;持续给药速度_____ml;单次追加量_____ml;锁定时间_____min痛觉评分（VAS）镇静评分(RAMSAY)神经系统（意识）循环系统稳定尿潴留恶心呕吐瘙痒其他静止运动清醒嗜睡昏迷是/否有/无有/无有/无随访时间：年月日表三：副作用处理原则镇静评分=3立即停用阿片药物，紧急呼叫麻12醉科医生呼吸呼吸率≤8次／min或SpO2＜90%立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，静注纳络酮，每次0.1～0.2mg，直至呼吸率＞8次／min，SpO2＞90%循环血压或心率变化＞±30%基础值消除原因，对症处理恶心、呕吐地塞米松2.5mgbid或甲泼尼龙20mgbid或氟哌啶1～1.5mg／d或5-HT3受体阻滞剂瘙痒VAS评分≥4抗组胺药或小剂量纳络酮（0.05mg）或布托啡诺1mg运动障碍评分≥1停用硬膜外镇痛，评估所用镇痛药物和方法是否恰当，排除其它可能原因并严密观察病情。感觉异常有尿潴留有对症处理13常用术后镇痛配方（1）常用PCIA药物的推荐方案：表四PCIA的推荐方案药物（浓度）负荷剂量Bolus剂量锁定时间持续输注吗啡（1mg/ml）1-4mg1-2mg5-15min0.5-1mg/h芬太尼（10μg/ml）10-30μg10-30μg5-10min0-10μg/h舒芬太尼（2μg/ml）1-3μg2-4μg5-10min1-2μg/h布托啡诺0.5-1mg0.2-0.5mg10-15min0.1-0.2mg/h（2）PCEA适用于术后中、重度疼痛。常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物（见表五）。表五硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方14局麻药\阿片药布比卡因0.1%～0.15%罗哌卡因0.1％～0.2%舒芬太尼0.3～0.6ug/ml芬太尼2～4ug/mlPCEA方案首次剂量6～10ml维持剂量4～6ml/h冲击剂量4～6ml锁定时间20～30min最大剂量12ml/h表六常用的口服NSAIDs类药物药物每日最大剂量（mg）每次剂量（mg）次/日缓释布洛芬（Ibuprofen）2400—3600400—6001—2缓释双氯芬酸（Diclofenac）75—15025—501—2美洛昔康（Meloxicam）7.5--157.5—151氯诺昔康248315（Lornoxicam）塞来昔布（Celecoxib）200--400100--2001--2表七注射用NSAIDs类药物注射液剂量范围（mg）起效时间（min）维持时间（h）用法和用量氯诺昔康（Lornoxicam）8—24203—6IV:8mg/次，2—3次/日，日剂量不应超过24mg酮洛酸（Ketoprofen）30—120504—6IM/IV:开始30mg/次，以后15mg-30mg/6h,最大量120mg/日，连续用药不超过2日氟比洛芬酯（FlubiprofenAxetil）50--200158—12IV:50mg/次，2-4次/日；也可50mg首剂，100—500mg/d帕瑞昔布（Parecoxib）40--807—1312IM/IV:首次剂量40mg，随后40mg/q12h,连续用药不超过3日16术后镇痛流程观察镇痛效果及并发症并发症处理术后病人疼痛评估制定镇痛方案及配方进行分析、评价、总结，执行整改措施科室质量与安全控制小组每月进行镇痛效果评定，提出整改措施17慢性疼痛治疗慢性疼痛的共同临床特点主要表现为：自发性疼痛、痛觉过敏、触诱发痛、感觉异常。慢性疼痛常常会伴有其他症状，如痛觉反应、情绪反应、内脏反应、躯体反应、运