无菌术就是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措...

1第一章无菌术无菌术就是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。无菌术的内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。灭菌，是指杀灭一切活的微生物。消毒则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽胞等)。应用于灭菌的物理方法有高温、紫外线和电离辐射等，其中在医院内以高温的应用最为普遍。第一节灭菌、消毒法（一)高压蒸气法这种灭菌法的应用最普遍，效果亦很可靠。当蒸气压力达到104．0～137．3kPa时，温度可达121～126°C。在此状态下维持30分钟，即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。高压蒸气灭菌法用于能耐高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品等，各种物品的灭菌所需时间有些不同。(二)煮沸法此法适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类等物品。在水中煮沸至100°C并持续15～20分钟，一般细菌即可被杀灭，但带芽胞的细菌至少需煮沸1小时才能被杀灭。(三)火烧法(四)药液浸泡法l.2％中性戊二醛水溶液浸泡时间为30分钟。灭菌时间为10小时。药液宜每周更换一次。2.l0％甲醛溶液浸泡时间为20～30分钟。3.70％酒精浸泡30分钟。用途与戊二醛溶液相同。目前较多用于已消毒过的物品的浸泡，以维持消毒状态。酒精应每周过滤，并核对浓度一次。4.l：l000苯扎溴铵(新洁尔灭)溶液浸泡时间为30分钟。(五)甲醛蒸气熏蒸法熏蒸1小时即可达消毒目的。但灭菌需6～12小时。凡属铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染、破伤风或气性坏疽伤口，或乙型肝炎抗原阳性病人，所用的布类、敷料、注射器及导管应尽量选用一次性物品，用后即焚烧处理，以免交叉感染。第二节手术人员和病人手术区域的准备(一)手术人员的术前准备1．一般准备手术人员进手术室后，先要换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好帽子和口罩。帽子要盖住全部头发，口罩要盖住鼻孔。剪短指甲，并去除甲缘下的积垢。手或臂部皮肤有破损或有化脓性感染时，不能参加手未。2．手臂消毒法如果无菌性手术完毕，手套未破，在需连续施行另一手术时，可不用重新刷手，仅需用消毒液再涂擦手和前臂，穿上无菌手术表和戴手套即可。若前一次手术为污染手术，则接连施行手术前应重新洗手。(二)病人手术区的准备目的是消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可选用刺激性小、作用较持久的0．75％吡咯烷酮碘消毒。在植皮时，供皮区的消毒可用70％酒精涂擦2～3次。注意事项：①涂擦上述药液时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口，或为肛门区手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。②手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。第三节手术进行中的无菌原则无菌操作规则包括：1．手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。2．不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。3．手术中如无菌巾、布单等物已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌布单。4．在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区。5．手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口。6．切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的。7．作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%精再涂擦消毒皮肤一次。8．切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。第二章外科病人的体液失调第一节概述2细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为290-310mmol／L。渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义。酸碱平衡的维持人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节作用。血液中的缓冲系统以HCO3-／H2C03最为重要。两者比值HCO3-／H2C03=20：1。第二节体液代谢的失调一、水和钠的代谢紊乱水、钠代谢紊乱可分为下列几种类型：（一)等渗性缺水等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生。此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围。等渗性缺水可造成细胞外液量(包括循环血量)的迅速减少。细胞内液的量一般不发生变化。治疗可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。单用等渗盐水，可引起高氯性酸中毒的危险。(二)低渗性缺水低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：轻度缺钠者血钠浓度在135mmol／L以下，中度缺钠者血钠浓度在130mmol／L以下，重度缺钠者血钠浓度在120mmol／L以下。治疗可静脉滴注高渗盐水(一般为5％氯化钠溶液)200～300ml。(三)高渗性缺水又称原发性缺水。虽有水和钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。严重的缺水，可使细胞内液移向细胞外间隙，结果导致细胞内、外液量都有减少。治疗可静脉滴注5％葡萄糖溶液或低渗的0．45％氯化钠溶液，补充已丧失的液体。二、体内钾的异常体内钾总含量的98％存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2％，正常血钾浓度为3.5～5.5mmol／L。(一)低钾血症血钾浓度低于3．5mmol／L表示有低钾血症。缺钾或低钾血症的常见原因有：①长期进食不足；②丢失过多：应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂、持续胃肠减压；③分布异常：大量输注葡萄糖和胰岛素，或碱中毒时钾向细胞内转移。临床表现最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。低钾性碱中毒时患者的尿却呈酸性(反常性酸性尿)。治疗补钾量可参考血钾浓度降低程度，约每天补氯化钾3～6g。静脉补充钾有浓度及速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g)。待尿量超过40ml／h后，再静脉补充钾。（二)高钾血症血钾浓度超过5．5mmol／L。常见的原因为：①大量输入保存期较久的库血等；②肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭；③细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤(如挤压综合征)，以及酸中毒等。临床表现高钾血症，特别是血钾浓度超过7mmol／L，都会有心电图的异常变化。典型的心电图改变为早期T波高而尖．QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期缩短。治疗1．停用一切含钾的药物或溶液。2．降低血钾浓度，可采取下列几项措施：(1)促使K+转入细胞内：①输注碳酸氢钠溶液。②输注葡萄糖溶液及胰岛素。③10％葡萄糖酸钙，对抗心脏毒性。3(2)阳离子交换树脂的应用。(3)透析疗法。三、体内钙的异常机体内钙的绝大部分(99％)以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。细胞外液钙仅总钙量的0．1％。血钙浓度为2．25～2．75mmol／L，其中约半数为蛋白结合钙，5%为与有机酸结合的钙，这两部分合称非离子化钙。其余的45％为离子化钙，这部分钙起着维持神经肌肉稳定性的作用。(一)低钙血症低钙血症可发生在急性重症胰腺炎、甲状腺切除手术(尤其是双侧手术)影响了甲状旁腺。临床表现：口周和指(趾)尖麻木及针刺感、手足抽搐。用10％葡萄糖酸钙lO-20ml或5％氯化钙lOml作静脉注射，以缓解症状。第三节酸碱平衡的失调一、代谢性酸中毒临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒。代谢性酸中毒的主要病因1．碱性物质丢失过多见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等。2．酸性物质过多失血性及感染性休克致急性循环衰竭、糖尿病可引起酸中霉。3．肾功能不全治疗较轻的代谢性酸中毒(血浆HC03-为16～18mmol／L)常可自行纠正，不必应用碱性药物。对血浆HCO3-低于10mmol／L的重症酸中毒病人，应立即输液和用碱剂进行治疗。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。二、代谢性碱中毒代谢性碱中毒的主要病因有：1．胃液丧失过多例如严重呕吐、长期胃肠减压等。2．碱性物质摄人过多大量输注库存血，致碱中毒。3.缺钾三、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒系指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的C02，以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血症。机体对呼吸性酸中毒的代偿可通过血液的缓冲系统，还可以通过肾代偿。四、呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血PaCO2降低，最终引起低碳酸血症，血pH上升。引起通气过度的原因很多，例如癔病、疼痛以及呼吸机辅助通气过度等。第三章输血输血作为一种替代性治疗，可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进凝血功能。第一节输血的适应证、输血技术和注意事项(一)适应证1．大量失血补充的血量、血制品种类应根据失血的多少、速度和病人的临床表现确定。凡一次失血量低于总血容量10％(500m1)者，不必输血。当失血量达总血容量的10％～20％(500～l000m1)时，若病人可表现为活动时心率增快，出现体位性低血压，但HCT常无改变。可以输入少量血浆代用品。若失血量达总血容量20％(1000m1)时，应输人浓缩红细胞。原则上，失血量在30％以下时，不输全血。2．贫血或低蛋白血症3．重症感染4．凝血异常(二)输血技术1．途径经周围静脉穿刺是常用的输血途径。2．输注速度成人一般控制在5～10ml／min；老年或心功能较差者要调节到较低的速度(1ml／min)；小儿10滴/分钟左右。但一次输血不应超过4小时，以免室温下引起细菌繁殖，每次以200～400ml为宜。但急性大出血时，则可经加压输血器快速输人或将塑料血袋卷起后行手工挤压输血。3.注意事项输血后血袋应保留2小时，以便必要时化验检查。第二节输血的并发症及其防治(一)发热反应是最常见的早期输血并发症之一，多发生于输血开始后15分钟～2小时内。主要表现为畏寒、寒战和高热，血压多无变化。治疗对于症状较轻的发热反应可先减慢输血速度，病情严重者则应停止输血。畏寒与寒战时应注意保暖，出现发热时可服用阿司匹林。伴寒战者可肌肉注射异丙嗪25mg或哌替啶50mg。（二)过敏反应多发生在输血数分钟后，表现为皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹。治疗当病人仅表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时，不必停止输血，可口服抗组胺药物如苯海拉明25mg，并严密观察病情发展。反应严重者应立即停止输血，皮下注射肾上腺素(1：l000，0．5～lml)和(或)静脉滴注糖皮质激素(氢化可的松100mg加入500ml葡萄糖盐水)。（三)溶血反应是最严重的输血并发症。最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。典型的症状为腰背酸痛、乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。治疗当怀疑有溶血反应时应立即停止输血，对病人的治疗包括：①抗休克。②保护肾功能：可给予5％碳酸氢钠250ml，静脉滴注，使尿液碱化。(四)大量输血的影响大量输血后(24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4000m1)，可出现：①低体温；②碱中毒(枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠)；③暂时性低血钙；④高血钾(一次输入大量库存血所致)及凝血异常(凝血因子被稀释和低体温)。第三节自体输血自体输血主要优点是既可节约库存血，又可减少输血反应和疾病传播，且不需检测血型和交叉配合试验。(一)回收式自体输血是将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人。它主要适用于①外伤性脾破裂②异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血③大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输④术后6小时内所引流血液的回输等。(二)预存式自体输血(三)稀释式自体输血4自体输缸的禁忌证包括：①血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染；②血液可能受肿瘤细胞沾污；③肝、肾