8—肾脏疾病的实验诊断

肾脏疾病的实验诊断(一)实验诊断有无肾脏疾病肾脏疾病常用实验室检测:尿液检测：简便、价廉、经典。早期筛查、长期随访、判断病程与预后。肾功能检测：肾小球、肾小管功能，肾血流量与内分泌功能。判断病程与预后、确定疗效、调整药物剂量。1.怀疑早期肾脏疾病：尿液检查尿液的一般检查（化学检查）:蛋白、葡萄糖、PH、酮体、胆红素、尿胆原、隐血、亚硝酸盐、白细胞、尿比密、维生素C尿沉渣：肾性、肾后性可精确筛选71~92%受试人群尿液样本随机尿：结果难解释第一次晨尿或8h尿：反映静态结果第二次晨尿：蛋白尿分类、异形RBC、膀胱粘膜细胞学检查24h尿：尿蛋白测定、肌酐清除率测定尿液稳定性尿液干化学：4h。2h后pH可能升高，细胞/管型自溶尿沉渣：室温2h，不冷藏。尿酸盐干扰镜检。蛋白质测定：4~8℃不超1周，不可低温冷冻或添加任何化学稳定剂。微生物学检查：4~8℃不超24h。2.怀疑晚期肾脏疾病：血液检查肌酐、肌酐清除率；尿素；UA；CysC；K/Na/Cl；钙、磷酸盐；补体因子C3、冷球蛋白、ANA、ANCA、Anti-GBM抗体(二)肾脏疾病的部位鉴别1.肾小球滤过功能检查肾小球滤过率（Glomerularfiltrationrate,GFR）：单位时间内双肾生成原尿的量。GFR测定物质的标准：肾小球自由滤过，没有肾小管分泌或吸收，无活性且无毒性血浆清除率（clearance）：双肾于单位时间（常为1min）内，能将若干毫升血浆中的某物质全部清除。菊粉清除率是GFR金标准。临床常用：内生肌酐清除率、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、血肌酐、尿素、尿酸等影响GFR的生物学因素：昼夜波动：深夜最低，凌晨最高蛋白质负荷：氨基酸/多巴胺输注致升高体位改变：肾血浆流量致直立时下降怀孕初期升高移植后I型糖尿病早期GFR与肾血浆流量均升高(1)血肌酐测定（creatinine,Cr）测定参考范围：男53-106μmol/L；女44-97μmol/L临床意义：增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退；鉴别肾实质性少尿和肾前性少尿：200μmol/L血清肌酐敏感性低的原因：肌肉质量不同，Cr产生量不同肉类摄取不同：15~30%来源于食物GFR与Cr并非直接成反比：肾小管分泌增加；肾外肌酐排泄（慢性肾功能不全者肾外排泄60%----胃肠道）(2)内生肌酐清除率（endogenouscreatinineclearance,Ccr）测定①标本留取方法：标准24小时留尿计算法连续3天进食低蛋白饮食，并禁食肉类，避免剧烈运动于第4日清晨8点将尿液排净，然后准确收集记录24小时尿量，加入甲苯防腐取血2-3ml，与24h尿同时送检测定尿及血中肌酐的浓度4小时留尿改良法②参考范围成人：Ccr为80~120ml/(min.1.73m2)③临床意义判断肾小球滤过功能损害的程度指导治疗：Ccr50ml/min限制蛋白质的摄入Ccr30ml/min噻嗪类利尿剂治疗无效Ccr10ml/min需进行透析治疗肾衰时，由肾代谢或肾排出的药物应根据Ccr来调节用量和用药时间。(3)血清胱抑素C（cystatinC,cysC）测定W=13000阳离子多肽，所有体细胞合成率恒定。肾小球滤过清除，肾小管完全重吸收、降解。对GFR80~40ml/min中度下降者，较肌酐准确灵敏。检测方法：免疫透射比浊或散射比浊法参考区间：0.61-1.22mg/L(50岁）临床意义：理想的GFR内源性标志物，cysC对鉴别正常的GFR比Cr更特异。慢性肾衰，cysC和GFR的相关性优于Cr的相关性。CCR得出的GFR结果太高，可高出20~30ml/min。GFR降低与Cr升高之间无线性相关。肾移植成功时，血清cysC下降的速度和幅度均大于肌酐清除率；而发生移植排斥反应时，血清cysC增高也明显早于肌酐清除率。(4)血尿素（Urea）或尿素氮（BUN）测定尿素：H2N-CO-NH2参考范围：成人3.2-7.1mmol/LBUN测定三种影响因素：肾脏灌注和生成尿液的量尿素合成速度：蛋白摄入与内源性代谢GFR30ml/min时BUN不超正常上限，降低到75%时才超上限临床意义:辅助判断肾小球滤过功能减退状况鉴别肾前性和肾后性氮质血症监测肾功能衰竭晚期的尿毒症状，特别是胃肠道症状评估血液透析效果(5)血清尿酸（uricacid,UA）测定自由通过肾小球，也可经肾小管排泌，原尿中90%被肾小管重吸收参考范围：（酶法血浆尿酸）男：150-416μmol/L；女：89-357μmol/L临床意义血UA升高，尿UA降低提示肾小球滤过功能损伤；血UA降低而尿UA升高提示肾小管重吸收功能损伤或竞争性抑制。血UA和尿UA均升高主要见于尿酸生成增多血UA和尿UA均降低主要见于尿酸合成减少(6)菊粉清除率（inulinclearancerate,CIn）分子量5200，可自由通过肾小球，不被肾小管排泌和重吸收，能准确反映GFR。参考范围：成人CIn男性：120~138ml/(min.1.73m2)；女性：110~138ml/(min.1.73m2)评价是测定GFR的金标准需持续静脉滴注（口服会水解为单糖而被吸收，肌内注射又很难吸收），多次抽血，需置导尿管，有时又可引起发热反应。临床难以常规测定2.肾小球滤过功能相关蛋白检测(1)尿微量白蛋白（microalbumin,MA）测定参考范围：30mg/24h测定方法：免疫散射比浊法临床意义：糖尿病肾病的早期诊断与监测高血压肾病其他疾病如狼疮性肾病、泌尿系统感染、心衰等(2)尿转铁蛋白（transferrinuria,TRU）测定参考范围：透射比浊法：0.173mg/mmolUcr或1.53mg/gUcr散射比浊法：2mg/L临床意义：肾脏早期损伤，TRU增加早于白蛋白，对早期发现和诊断糖尿病肾病等早期肾小球性疾病比微量白蛋白测定更敏感。(3)尿免疫球蛋白（urineimmunoglobulin）测定临床意义肾小球受损时，尿IgG和IgA增高肾小球严重病变时尿IgM增高，尿中IgM出现对预测肾衰有重要价值3.肾小管损害的鉴别(1)近端肾小管蛋白测定①α1-MG测定参考范围：成人尿α1-MG15mg/24h尿，或10mg/gUcr；成人血清游离α1-MG为10~30mg/L临床意义尿α1-MG升高提示近端肾小管重吸收功能受损血清α1-MG升高提示肾小球功能受损是近端肾小管早期损伤非常敏感和特异的指标②β2-MG测定参考范围：成人尿β2-MG0.3mg/L；成人血清β2-MG1~2mg/L临床意义：敏感反映近端肾小管重吸收功能受损；提示移植肾排斥③视黄醇结合蛋白（retinal-bindingprotein,RBP）参考范围：血清RBP45mg/L,尿中0.11±0.07mg/L。男性高于女性，成人高于儿童临床意义：尿RBP测定是反映肾近曲小管受损的敏感指标血清RBP增高见于肾小球滤过功能减退，肾功能衰竭血清RBP也是一项诊断早期营养不良的敏感指标(2)远端肾小管功能检测①尿渗量和自由水清除率测定Uosm和CH2O的临床意义：判断肾脏浓缩功能；鉴别肾前性少尿和肾性少尿②昼夜尿比密试验（莫氏试验）标本采集法：受试日正常饮食，每餐含水量控制在500-600ml，并除一日三餐外不再饮任何液体昼尿比密：上午8时排尿弃去，10、12、14、16、18、20时各留尿一次测尿量与尿比密夜尿比密：晚8:00-早8:00间所有尿液，测尿量和比密参考值：24小时尿量1000-2000ml昼夜尿量之比3-4：112小时夜尿量少于750ml尿液最高比重应在1.020以上最高比重与最低比重之差不少于0.009临床意义：夜尿超过750ml，为肾功不全的早期表现最高比重小于1.018、各次标本的比重相差小，尿比重固定在1.010左右，表示肾浓缩功能严重障碍其他疾病：脱水、蛋白尿、糖尿、脂性肾病等，尿比重增高；尿崩症、蛋白质营养不良、高血压等尿比重降低③3小时尿比密试验④尿T-H糖蛋白（THP）测定(三)肾脏疾病的病因学检查(四)肾脏疾病轻重缓急鉴别(五)实验室检查的临床应用健康检查：尿常规；尿沉渣镜检；血肌酐（血CysC）、尿素、尿酸肾病高危者：尿：MA、α1-MG、β2-MG；血：CysC、α1-MG、β2-MG