8心和大血管影像的解剖学基础

冠状动脉造影的解剖学基础宋本才同济医学院解剖学系升主动脉的根部稍膨大，称为主动脉球。1.升主动脉根部的解剖(Anatomyofrootofascendingaorta)主动脉球与管状的升主动脉之间的主动脉壁上有一隆起称为主动脉窦管嵴。主动脉窦管嵴是冠状动脉造影的重要标志。因为它的下方就是三个主动脉窦。主动脉窦分为前窦、左后窦和右后窦。右后窦较前二者大，无冠状动脉开口，也称为无冠状动脉窦。主动脉窦的命名可有差异，也有人将它们命名为左窦、右窦和后窦。据统计，国人的冠状动脉口全部位于主动脉窦管嵴以下。左冠状动脉口大多数人位于左冠状动脉窦的中部，瓣叶附着缘上方约2cm，往往只有一个开口。右冠状动脉口多位于右冠状动脉窦的中、后1/3处，约在瓣叶附着缘上方1.5cm。2.冠状动脉口的位置(Siteofopeningofcoronaryartery)由于主动脉的弯曲，在心导管自降主动脉逆行进入升主动脉时，心导管一般是贴着升主动脉的右侧到达主动脉根部。因此，将心导管向左侧旋转，即可较容易进入左冠状动脉口。由于心导管靠近升主动脉右侧，少数患者，尤其是主动脉弓弯曲度较大的患者，心导管向右侧旋转较为困难，因而右冠状动脉造影比左冠状动脉造影较为困难。国人的冠状动脉口径约为2.1~6.0mm。尽管冠状动脉的右优势型在国人占大多数（75%），但一般左冠状动脉口比右冠状动脉口稍大，这与左、右冠状动脉供血区的生理机能有关，因为左心室所需的血量约为右心室的两倍。右冠状动脉口比左冠状动脉口稍小，这也是右冠状动脉造影较为困难的另一个原因。3.冠状动脉的口径(Diameterofopeningofcoronaryartery)正常情况下，左冠状动脉起于做冠状动脉窦，只有一个左冠状动脉口。右冠状动脉起于右冠状动脉窦，多数人只有一个右冠状动脉口，但约50％的人，可有二个右冠状动脉口，第二个较小，多为副冠状动脉口，常见的是右冠状动脉的右圆锥支的开口，也有可能是右室前支的开口。其它的冠状动脉口因冠状动脉的发起的位置不同而出现多种情况的变异。4.冠状动脉口的位置变异(Variationofopeningofcoronaryartery)A．副冠状动脉(Accessorycoronaryartery)5.冠状动脉的变异(VariationsoftheCoronaryArteries)除左、右冠状动脉外，直接从主动脉窦起始的血管均称为副冠状动脉。副冠状动脉一般比较细小，常为1—3支，出现率为44％。绝大多数从右冠状动脉窦发出，分布于动脉圆锥附近，代替右圆锥支。副冠状动脉可与附近的冠状动脉分支间形成吻合，当冠状动脉栓塞时，对建立侧副循环有重要意义。B．冠状动脉其它变异(Othervariationsofcoronaryartery)冠状动脉的起点和分支均可发生一些少见的变异。多数情况下，这些变异通常不影响生理功能，就本身而言，并无临床意义，但却给冠状动脉造影操作和造影结果解释带来一定的困难。但是，如果变异的冠状动脉行径特殊，如左冠状动脉起于右冠状动脉窦，经肺动脉和主动脉之间到左侧的达冠状沟，或右冠状动脉起于左冠状动脉窦，经肺动脉与主动脉干之间到达右侧的冠状沟，主动脉或肺动脉干扩大时均可压迫这种变异的冠状动脉，导致心肌缺血，甚至发生猝死。这两种情况又以左冠状动脉起于主动脉右窦引起猝死较为常见，多见于男性，死于运动中或运动后，年龄13～22岁。其原因是运动时，主动脉壁向外扩张，挤压左冠状动脉主干，致左冠状动脉关闭，心严重缺血而致猝死。所以，冠状动脉造影的手术者应该小心，如果造影时遇到困难或出现异常结果时，应该考虑冠状动脉口位置是否有变异。冠状动脉变异的临床意义冠状动脉瘘最普通的类型是右冠状动脉与右侧心腔相通，与右心室相通者更为常见；左冠状动脉与右心室或左心房亦可相通。冠状动脉瘘，因为具有高压的冠状动脉与恒定的低压或间歇的低压心腔相通，所以常有动静脉瘘的病理特征。这种畸形可使心功能发生改变，出现临床症状(如心绞痛、充血性心力衰竭等)或继发形态学等改变(如心肌肥大或瓣膜损伤等)。A.冠状动脉瘘6.冠状动脉畸形（Malformation）冠状动脉从肺动脉起始，包括左或右冠状动脉单独从肺动脉起始；左、右冠状动脉均从肺动发出；副冠状动脉自肺动脉起始。上述四型中以左冠状脉从肺动脉起始的最为常见。冠状动脉从肺动脉起始的畸形，在生后3～4个月，各种临床症状和体征即显现出来。如心搏过速、呼吸紧迫、心脏肥大以及充血性心力衰竭等。心电图显示心肌缺血或部分心肌梗死等。B.冠状动脉从肺动脉起始7.冠状动脉造影的影像（Imageofcoronaryarteries）后室间支（左优势型）旋支导管左冠状动脉左缘支室间隔支前室间支左冠状动脉造影，右前斜位影像室间隔支前室间支导管左冠状动脉左缘支旋支导管（主动脉内）后室间支左冠状动脉造影，左前斜位影像右冠状动脉造影，左前斜位影像导管动脉圆锥支右冠状动脉右缘支膈导管（主动脉内）后室间支心和出入心的大血管影像的断面解剖学基础一、水平断面1.经第2胸椎体的水平断面右头臂静脉左头臂静脉左颈总动脉左锁骨下动脉食管气管头臂干经第2胸椎体的水平断面CT图T2冈上肌斜方肌竖脊肌菱形肌左锁骨下动脉左颈总动脉左头臂静脉？锁骨右头臂静脉胸大肌胸小肌肩胛下肌冈下肌前锯肌？2.经胸肋结合上缘的水平断面右头臂静脉左头臂静脉头臂干左颈总动脉气管食管左锁骨下动脉左肺上叶左头臂静脉左颈总动脉头臂干右头臂静脉气管食管左锁骨下动脉T33.经主动脉弓的水平断面上腔静脉右主支气管主动脉弓气管食管上腔静脉主动脉弓肩胛骨T44.经气管杈的遂平断面降主动脉肺动脉干升主动脉上腔静脉左肺动脉升主动脉上腔静脉右主支气管左主支气管食管胸主动脉T5-T6奇静脉5.经肺动脉杈的水平断面升主动脉肺动脉干左肺动脉食管上腔静脉右肺动脉升主动脉上腔静脉右肺动脉左肺动脉肺动脉干左主支气管奇静脉T6右主支气管6.经左肺上叶支气管的水平断面升主动脉动脉圆锥右心耳上腔静脉右肺上叶支气管食管胸主动脉左肺上叶支气管升主动脉肺动脉干左上肺静脉右肺动脉上腔静脉奇静脉左主支气管左肺上叶支气管左肺下叶动脉右上肺静脉中间支气管T6右肺上叶右心房右心室主动脉窦左心室壁左心房左肺下叶支气管右肺下叶右肺下叶支气管右肺中叶支气管7.经主动脉窦的水平断面T7右心室（动脉圆锥）升主动脉右心房左心房左上肺静脉右上肺静脉右肺中叶支气管右肺下叶动脉右肺下叶支气管食管左下肺静脉右肺下叶支气管8.经左、右下肺静脉的水平断面右下肺静脉左下肺静脉右下肺静脉右心房右心室左心室左心房T8升主动脉室间隔左下肺静脉肝9.经四腔心的水平断面右心房右心室室间隔左心室左心房T8-T9右心室右心房10.经三腔心的水平断面T9下腔静脉右心房右心室室间隔左心室左心房11.经膈的腔静脉裂孔的水平断面右心室左心室下腔静脉下腔静脉T9-T10左心室室间隔右心室右心房右心室胃下腔静脉膈脾左肺下叶12.经膈的食管裂孔的水平断面下腔静脉食管胸主动脉T11-T12肝轴位血管造影CT影像和三维重建轴位血管造影CT影像和三维重建轴位血管造影CT影像和三维重建轴位血管造影CT影像和三维重建轴位血管造影CT影像和三维重建轴位血管造影CT影像和三维重建二、冠状断面经胸骨柄的冠状断面经胸骨柄的冠状断面CT右心室左心室经锁骨内侧半及升主动脉前壁的冠状断面经升主动脉前壁的冠状断面CT锁骨左头臂静脉升主动脉右心房右心室主动脉弓肺动脉干左心室经升主动脉、气管上段和甲状腺侧叶的冠状断面经主动脉口的冠状断面CT气管头臂干上腔静脉右心房右心室左心室肺动脉干主动脉口左颈总动脉经肺动脉分叉处及上腔静脉纵轴的冠状断面经肺动脉分叉处的冠状断面CT右颈总动脉锁骨气管头臂干上腔静脉右心房胃左心室肺动脉干主动脉弓左锁骨下动脉经气管杈及左心房后部的冠状断面经气管杈的冠状断面CT气管奇静脉弓右肺下叶动脉右主支气管主动脉弓肺动脉干左主支气管左心房食管胃经胸主动脉前壁的冠状断面CT经胸主动脉前壁的冠状断面CT主动脉弓食管肝左肺下叶动脉左主支气管胸主动脉胃经胸主动脉后壁的冠状断面经胸主动脉后壁的冠状断面CT脾胸主动脉脊髓肩胛骨第5冠状断面——经胸骨柄的冠状断面第4冠状断面——经锁骨内侧半及升主动脉前壁的冠状断面第3冠状断面——经升主动脉、气管上段和甲状腺侧叶的冠状断面第2冠状断面——经肺动脉分叉处及上腔静脉纵轴的冠状断面第1冠状断面——经气管杈及左心房后部的冠状断面第0冠状断面——经胸主动脉前壁的冠状断面（标准断面）三、矢状断面经左第1肋外侧份的矢状断面CT左肺下叶动脉胃膈左肾横结肠左心室肋锁骨经左肺门的矢状断面CT左肺上叶动脉左上肺静脉左下肺静脉肝胃胰左肾锁骨右心室左心室（左旁正中矢状断面）经左肺动脉干的矢状断面CT左颈总动脉左头臂静脉肺动脉干升主动脉右心室肝左锁骨下动脉主动脉弓左肺动脉左主支气管左心房正中矢状断面经正中矢状断面CT左头臂静脉主动脉弓气管头臂干左肺动脉左心房右心房降主动脉（右旁正中矢状断面）经上腔静脉的矢状断面CT奇静脉弓头臂干右主支气管右肺动脉右上肺静脉右下肺静脉下腔静脉上腔静脉升主动脉右心房经右肺门的矢状断面CT锁骨右头臂静脉右上肺静脉右心房肝右下肺静脉右肺上叶动脉右锁骨下动脉