8心室内传导阻滞.

系列心电图讲座之六心室内传导阻滞发生在房室束以下各处的传导阻滞，总称为心室内传导阻滞。按心电图的图特征，可分为束支传导阻滞及不定型室内传导阻滞两大类。束支传导阻滞包括左束支、右束支、双侧束支、左束支分支及三支传导阻滞。不定型室内传导阻滞指阻滞部位在束支的细小分支以下，或在浦肯野纤维网处，使QRS间期超过0.12秒，但其波形不能归纳于上述各种传导阻滞类型之中。束支阻滞正常心脏的电激动，沿房室束及束支下传导，相继引起室间隔及心室壁除极。若激动不能正常的经左、右束支抵达两侧心室内膜，从而使室间隔及心室壁的除极程序发生改变，便称之束支传导阻滞。束支阻滞的发生机理，目前尚有许多不同的看法。心肌缺血、炎症以及心室扩大，固然可以造成束支传导阻滞，但在部分病例中，通过心脏解剖组织学的观察，并未发现束支本身有断裂损伤的证据，在临床心电图学中，往往也可见到同一病人在短时间内，束支阻滞与正常心电图交替出现，其机理可能是束支传导系统或其周围组织发生功能性生物化学性变化造成的。这充分说明不同的病例，可以有不同的发病机理。束支传导阻滞，按其阻滞的部位可分为单支传导阻滞、双支传导阻滞及三支传导阻滞；按其阻滞的程度又可分为不完全性及完全性束支传导阻滞。另据阻滞存在的时间，又可分为永久性，暂时性及间歇性束支传导阻滞。束支的四个部位均可单独发生不同程度的传导阻滞，即左束支传导阻滞、右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞及左后分支传导阻滞。（画图）也可两个部位或三个部位联合发生传导阻滞。其各处的阻滞程度可相同也可不同。因此，可组合成多种十分复杂的联合性传导阻滞。完全性束支传导阻滞（三度），表示激动在束支中传导完全被阻滞，不完全性束支传导阻滞，表示激动在束支中传导速度在束支中减慢（一度）或部分受阻。（二度）束支阻滞的诊断主要依靠心电图。单支传导阻滞---指一侧束支或某一分支单独发生传导阻滞。如左或右束支阻滞。左前分支、左后分支传导阻滞。左束支传导阻滞左束支传导阻滞较右束支阻滞少见，大多数发生在器质性心脏病患者，左束支主干很短，自希氏束分出后，很快在左室间隔内膜下呈扇形展开，达左室内膜下分为普肯耶纤维，故完全性左束支传导阻滞常意味着病变范围广，常伴有左室心肌明显损伤的征象，因而具有重要的临床意义。最常见于冠心病、高血压、及主动脉瓣疾患。（约占左束支传导阻滞病例的90%以上）。左束支传导阻滞的临床意义，取决于原发疾病的状况，故应结合临床加以判断。一般而言，完全性左束支传导阻滞较不完全性者具有临床重要性，多数病例预后较严重。不完全性左束支阻滞常见于心肌病变较轻的病例，其预后与原发疾病有更直接的关系。左束支传导阻滞多呈永久性。完全性左束支传导阻滞的横面心电向量完全性左束支阻滞的心电图特征1、QRS波群时限≥0.12秒2、V1、V2导联呈rS波，其r波极小，s波明显加深增宽，或呈宽而深的QS波，I、avL.V5.V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹。R峰时间＞0.06秒。心电轴可有不同程度左偏。3、I.avL.V5.V6导联q波一般消失。4、ST-T方向与QRS主波方向相反。左束支分支阻滞的向量图左前分支传导阻滞左前分支细长，分布于左室左前上方，由一条冠状动脉供血，因而易被损伤。左前分支传导阻滞可见于冠心病，心肌病、高血压、风湿性心脏病、部分先天性心脏病以及糖尿病、神经肌肉疾病、电解质紊乱等其他疾病引起的心肌缺血。目前大致可以认为永久的左前分支阻滞提示传导组织器质性病变，但如不合并心脏其他病变，则预后大致良好，特别是40岁以上者，其以后临床冠心病及完全性传导阻滞的出现率与同年龄的健康者没有显著差别。如合并心脏其他病变，其预后则由心脏甚而疾病决定。左前分支阻滞的心电图特征1、额面QRS平均电轴在-45～-90°之间。2、I、avL导联呈qR波形Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈rS波形。3、v1、v2导联呈rS波形，v5、v6导联R波降低或呈rS波形。4、QRS间期正常，无明显ST—T改变。右束支传导阻滞右束支传导阻滞在常规心电图中较为常见，且可见于各年龄组，大致说来，它可出现于下述几种情况：1、少数完全健康者。2、右心室扩张或肥厚患者。3、冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血。4、心肌慢性炎症或退行性变。任何因素使右侧束支的传导减慢或断裂使右室除极落后于左室，即可出现右侧束支传导阻滞。总的来说，单纯的右束支传导阻滞如不合并其它心脏病理改变，预后常是较好的。从心电向量可以看出，当发生了右束支阻滞后，心室除极最初的综合向量并不受影响。右束支阻滞心电图只是QRS的后半部起了变化。这类患者的QRS向量环的初起部分与正常几乎完全相同，但其后附加了一个突出的向右、前方缓慢进行的附加环，这个附加环就是由于右心室壁的除极延缓，而产生的向右前方的除极向量。完全性右束支的心电图特征1、QRS波群时间延长，多大于0.12秒。这是由于右心室除极延迟所致。2、v1导联呈rSRˊ型或呈M型。v5、v6呈qRS或Rs波形，S波粗钝、宽阔，超过0.04秒。Ⅰ、Ⅱ、avL导联多与V5波形相似。3、肢导联中Ⅰ、Ⅱ、avL呈终末S波，与v5相似。Ⅲ、avR、导联呈粗钝R波与v1导联相似。4、由于除极程序改变而导致复极程序改变，出现ST—T继发性改变。V1的T波倒置，ST段下移，v5的T波直立，ST段抬高。双束支阻滞双束支阻滞通常指==右束支阻滞伴左前分支阻滞或右束支阻滞伴左后分支阻滞。或束支阻滞伴一度、二度房室传导阻滞。右束支伴左前分支：胸导联呈典型右束支阻滞图型，肢导呈左前分支阻滞波形，电轴明显左偏，QRS时限大于0.12秒。右束支伴左后分支阻滞：胸导联呈典型右束支阻滞型，肢导联呈左后分支阻滞波形，心电轴明显右偏，QRS时限大于0.12秒。QRS呈右束支阻滞，电轴左偏-77.V1—V2出现Q波，心电图诊断：完全性右束支+左前分支传导阻滞，陈旧性前间壁心梗。双束支阻滞（完全性右束支+左前分支）心房扑动，陈旧性下壁心肌梗塞，完全性右束支传导阻滞。食管导联可见清晰F波。急性广泛前壁心梗+左前分支传导阻滞束支阻滞伴房室传导阻滞既有束支阻滞特点，又有房室传导阻滞特点。（见图）