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第五十八章骨折概论第一节骨折的定义、成因、分类及移位【定义】骨折(fracture)即骨的完整性和连续性中断【成因】骨折可由创伤和骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折，称为病理性骨折。本章重点是讨论创伤性骨折：1.直接暴力暴力直接作用使受伤部位发生骨折，常伴有不同程度的软组织损伤。如小腿受到撞击，于撞击处发生胫排骨骨干骨折(图58-1)。2.间接暴力暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体受力部位的远处发生骨折。如跌倒时以手掌撑地，依其上肢与地面的角度不同，暴力向上传导，可致桡骨远端骨折或肱骨髁上骨折(图58-2)。骤然跪倒时，股四头肌猛烈收缩，可致髌骨骨折(图58-3)。3．疲劳性骨折(fatiguefracture)长期、反复、轻微的直接或间接外力可致使肢体某一特定部位骨折，如远距离行军易致第2,3跖骨及腓骨下1/3骨干骨折，称为疲劳性骨折，也可称为应力性骨折(stressfracture)。【分类】(一)根据骨折处皮肤、筋膜或骨膜的完整性分类1、闭合性骨折(closedfracture)骨折处皮肤及筋膜或骨膜完整，骨折端不与外界相通。2、开放性骨折(openfracture)骨折处皮肤及筋膜或骨膜破裂，骨折端与外界相通。骨折处的创口可由刀伤、枪伤由外向内形成，亦可由骨折端刺破皮肤或黏膜从内向外所致。如伴膀胱或尿道破裂的耻骨骨折、伴直肠破裂的尾骨骨折均属开放性骨折(图58-4)。(二)根据骨折的程度和形态分类1.不完全骨折((incompletefracture)骨的完整性和连续性部分中断，按其形态又可分为:(1)裂缝骨折:骨质出现裂隙，无移位，多见于颅骨、肩胛骨等。(2)青枝骨折:多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。有时成角畸形不明显，仅表现为骨皮质劈裂，与青嫩树枝被折断时相似而得名。2.完全骨折(completefracture)骨的完整性和连续性全部中断，按骨折线的方向及其形态可分为(图58-5):(1)横形骨折:骨折线与骨干纵轴接近垂直。(2)斜形骨折:骨折线与骨干纵轴呈一定角度。(3)螺旋形骨折:骨折线呈螺旋状。(4)粉碎性骨折:骨质碎裂成三块以上。骨折线呈T形或Y形者又称为T形或Y形骨折。(5)嵌插骨折:骨折块相互嵌插，多见于干骺端端骨折。即骨干的密质骨嵌插人骺端的松质骨内(图58一6)。(6)压缩性骨折:骨质因压缩而变形，多见于松质骨，如脊椎骨和跟骨(图58-7)(7)骨骺损伤:经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织(图58-8)(三)根据骨折端稳定程度分类1.稳定性骨折(stablefracture)在生理外力作用下，骨折端不易发生移位的骨折，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。2.不稳定性骨折(unstablefracture)在生理外力作用下，骨折端易发生移位的骨折，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。骨折端移位:大多数骨折均有不同程度的移位，常见有以下五种，并且常常几种移位可同时存在，即①成角移位:两骨折端的纵轴线交叉成角，以其顶角的方向为准向前、后、内、外成角。②侧方移位:以近侧骨折端为准，远侧骨折端向前、后、内、外的侧方移位。③缩短移位:两骨折端相互重叠或嵌插，使其缩短。④分离移位:两骨折端在纵轴上相互分离，形成间隙。⑤旋转移位:远侧骨折端围绕骨之纵轴旋转(图58-9)。造成各种不同移位的影响因素为:①外界直接暴力的作用方向是造成骨折端移位的主要因索;②不同部位的骨折由于肌肉的牵拉可造成不同方向的移位(图58-10);③不恰当的搬运。第二节骨折的临床表现及影像学检查【临床表现】大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身反应。(一)全身表现1、休克骨折后休克的主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，其出血量大者可达2000ml以上(图58-11)。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克甚至死亡。2.发热骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血肿吸收时可出现低热，但一般不超过38℃。开放性骨折病人出现高热时，应考虑感染的可能。(二)局部表现1.骨折的一般表现局部疼痛、肿胀和功能障碍。骨折时，骨髓、骨膜以及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血肿，以及软组织损伤所致水肿，使患肢严重肿胀，甚至出现张力性水疱和皮下癖斑，由于血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色。骨折局部出现剧烈疼痛，特别是移动患肢时加剧，伴明显压痛。局部肿胀或疼痛使患肢活动受限，若为完全性骨折，可使受伤肢体活动功能完全丧失。2.骨折的特有体征(])畸形:骨折端移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸形。(2)异常活动:正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。(3)骨擦音或骨擦：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感.具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折。值得注意的是，有些骨如裂缝骨折、嵌插骨折、脊柱骨折及骨盆骨折，没有上述三个典型的骨折特有体征，应常规进行X线平片检查，必要时行CT或MRI检查，以便确诊。【影像学检查】1.骨折的X线检查X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者应常规进行X线平片检查，可以显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等。即使临床上已表现为明显骨折者，X线平片检查也是必要的，可以帮助了解骨折的类型和骨折端移位情况，对于骨折的治疗具有重要指导意义。骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的x线平片。如掌骨和断骨应拍正位及斜位片，跟骨拍侧位和轴位片，腕舟状骨拍正位和舟状骨位片，寰枢椎拍张口位片。有时不易确定损伤情况时，还需拍对侧肢体相应部位的x线平片，以便进行对比。值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折，急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者，应于伤后2周拍片复查。此时，骨折断端的吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。2、骨折的CT检查X线平片目前仍是骨折特别是四肢骨折最常用的和行之有效的检查方法，但对早期、不典型病例及复杂的解剖部位，X线在确定病变部位和范围上受到限制。CT以其分辨率高、无重叠和图像后处理的优点，弥补了传统X线检查的不足。一般来讲，骨和关节解剖部位越复杂或常规X线越难以检查的部位，CT越能提供更多的诊断信息，如评价骨盆、髋、骶骨、骶髂关节、胸骨、脊柱等部位的骨折。CT能清晰地显示椎体爆裂骨折碎裂的后方骨片突人椎管的情况(图58-12)3.骨折的MRl检查磁共振是一种生物磁自旋成像技术，利用人体中遍布全身的氢原子在外加的强磁场内受到射频脉冲的激发，产生磁共振现象，用探测器检测并接收以电磁波形式放出的磁共振信号，经过空间编码和数据处理转换，将人体各组织形成图像。磁共振所获得的图像异常晰、精细，分辨率高，对比度好，信息量大，特别对软组织层次显示和观察椎体周围韧带,脊髓损伤情况和椎体挫伤较好。行横轴位、矢状位及冠状位或任意断层扫描，可以清晰显示淮体及脊损伤情况，并可观察椎管内是否有出血，还可以发现x线平片及CT未能发现的隐匿性骨折并确定骨挫伤的范围(图58-13)第三节骨折的并发症骨折常由较严重的创伤所致。在一些复杂的损伤中，有时骨折本身并不重要，重要的是骨折伴有或所致重要组织或重要器官损伤，常引起严重的全身反应，甚至危及病人的生命。骨折治疗过程中出现的一些并发症，将严重地影响骨折的治疗效果，应特别注意加以预防并及时予以正确处理。(一)早期并发症1．休克严重创伤、骨折引起大出血或重要器官损伤所致。2.脂肪栓塞综合征(fatembolismsyndrome)发生于成人，是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进人破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。亦有人认为是由于创伤的应激作用，使止常血液中的乳糜微粒失去乳化稳定性，结合成直径达10一20μm的脂肪球而成为栓子，阻塞肺毛细血管。同时，在肺灌注不良时，肺泡膜细胞产生脂肪酶，使脂肪栓子中的中性脂肪小滴水解成甘油与游离脂肪酸，释放儿茶酚胺，损伤毛细血管壁，使富于蛋白质的液体漏至肺间质和肺泡内，发生肺出血、肺不张和低血氧。临床上出现呼吸功能不全、发绀，胸部拍片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。3.重要内脏器官损伤(1)肝、脾破裂:严重的下胸壁损伤，除可致肋骨骨折外，还可能引起脾和肝破裂出血，导致休克。(2)肺损伤:肋骨骨折时，骨折端可使肋间血管及肺组织损伤，而出现气胸、血胸或血气胸，引起严重的呼吸困难。(3)膀胧和尿道损伤:由骨盆骨折所致，引起尿外渗所致的下腹部、会阴疼痛、肿胀以及血尿、排尿困难。(4)直肠损伤:可由骶尾骨骨折所致，而出现下腹部疼痛和直肠内出血。4.重要周围组织损伤（1）重要血管损伤:常见的有股骨髁上骨折，远侧骨折端可致腘动脉损伤;胫骨上段骨折，可造成胫前或胫后动脉损伤;伸直型肱骨髁上骨折，近侧骨折端易造成肱动脉损伤(图58-14}。(2)周围神经损伤:特别是在神经与骨紧密相邻的部位，如肱骨中、下1/3交界处骨折极易损伤紧贴肱骨走行的挠神经。(3)脊髓损伤:为脊柱骨折和脱位的严重并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段，出现损伤平面以下的截瘫。目前，虽有不少关于脊髓损伤再生的研究，但尚未取得突破性进展，脊髓损伤所致的截瘫可导致终身残疾。5.骨筋膜室综合征(osteofascialcompartmentsyndrome)即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征。最多见于前臂掌侧和小腿，常由创伤、骨折的血肿和组织水肿使骨筋膜室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。当压力达到一定程度可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血一水肿一缺血的恶性循环，根据其缺血的不同程度而导致:①濒临缺血性肌挛缩—缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。②缺血性肌挛缩—较短时间或程度严重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形(即Volkman缺血性肌挛缩)，严重影响患肢功能。③坏疽------广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢。如有大量毒素进人血液循环，还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。可根据以下四个体征确定诊断:①患肢感觉异常;②被动牵拉受累肌肉出现疼痛(肌肉被动牵拉试验阳性);③肌肉在主动屈曲时出现疼痛;④筋膜室即肌腹处有压痛。骨筋膜室综合征常并发肌红蛋白尿，治疗时应予以足量补液促进排尿，如果筋膜室压力30mmHg，应及时行筋膜室切开减压手术。(二)晚期并发症1.坠积性肺炎(hypostaticpneumonia)主要发生于因骨折长期卧床不起的病人，特别是老年、体弱和伴有慢性病的病人，有时可因此而危及病人生命。应鼓励病人积极进行功能锻炼，及早下床活动。2.压疮(decubitus)严重创伤骨折，长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血液循环障碍，易形成压疮。常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。特别是截瘫病人，由于失神经支配，缺乏感觉和局部血液循环更差，不仅更易发生压疮，而且发生后难以治愈，常成为全身感染的来源。3.下肢深静脉血栓形成(deepveinthrombosis)多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，易导致血栓形成。应加强活动锻炼，皮下注射低分子肝素，或口服华法林，预防其发生。4.感染((infection)开放性骨折，特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，导致骨外露，可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。5．损伤性骨化(traumaticmyositisossilicans)又称骨化性肌炎。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。特别多见于肘关节，如肱骨髁上骨折，反复暴力复位或骨折后肘关节伸屈活动受限而进行的强