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曲靖医学高等专科学校教案2013至2014学年二学期系部护理系教研室（实验室）儿传教研室课程名称儿科护理授课班级2012级护理5班授课教师刘莉职称助教使用教材人民卫生出版社教案编写日期2014年2月曲靖医学高等专科学校教务处制授课时间2014年5月日星期节学时数4学时授课章节第八章儿童营养与营养障碍疾病患儿的护理授课方式理论课√讨论课□实践课□习题课□其它□教学目的（目标）1.能对营养性疾病的患儿进行护理评估，说出常见的诊断及应采取的主要护理措施。2.能用有关知识对患儿家长或社区进行指导性的健康教育。教学重点难点重点：营养不良和佝偻病的临床表现、护理和防治要点难点：佝偻病的发病机制教学方法用多媒体课件进行教学用病例导入教学内容采用精讲、启发、引导、讨论等教学方法教材参考文献1.沈晓明王卫平儿科学（第七版）北京人民卫生出版社2.梅国建儿科护理学北京人民卫生出版社3.黄力毅于海红儿科护理学北京人民卫生出版社4.临床护理实践指南（2011版）中华人民共和国卫生部、中国人民解放军总后勤部卫生部5.范玲儿科护理学北京人民卫生出版社教案﹙首页﹚第3页教学内容时间分配板书一、蛋白质-热能营养不良（一）概念：蛋白质-热能营养不良是指缺乏热能和（或）蛋白质引起的一种营养缺乏症，多见于3岁以下的婴幼儿。主要表现为体重减轻，皮下脂肪减少和皮下水肿，常伴有各个器官不同程度的功能（二）临床表现营养不良的早期表现为体重不增，以后皮下脂肪逐渐减少以致消失，体重减轻，久之身长也会低于正常出现身材矮小。皮下脂肪消耗的顺序是先腹部，而后是躯干、臀部、四肢，最后是面部，表现额部出现皱折，两颊下陷，颧骨突出，形如老人。皮肤干燥、苍白、松弛。肌肉萎缩、肌张力低下。体温低于正常、脉搏减慢、心音低钝、血压偏低。初期烦躁，以后变得冷漠。有血浆白蛋白降低时可出现营养不良性水肿。婴儿常有饥饿性便秘或腹泻。营养不良患儿易出现各种并发症，最常见的并发症为营养性贫血，主要与铁、叶酸、维生素B12、蛋白质等造血原料缺乏有关；多种维生素和微量元素缺乏，常见者为维生素A缺乏和锌缺乏症；自发性低血糖及各种感染性疾病。（三）分度表5-5婴幼儿不同程度营养不良的特点营养不良程度Ⅰ度（轻）Ⅱ度（中）Ⅲ度（重）体重低于正常均值15%～25%25%～40%40%以上腹部皮褶厚度0.8～0.4cm＜0.4cm消失身高（长）正常低于正常明显低于正常，常低于P3（均数减3个标准差）消瘦不明显明显皮包骨样皮肤干燥干燥、苍白苍白、干皱，无弹性，可出现瘀点肌张力正常明显降低、肌肉松弛肌张力低下、肌肉萎缩精神状态正常烦躁不安萎靡，反应低下，抑制与烦躁交替（四）治疗原则（五）护理评估1.健康史5分钟5分钟5分钟25分钟营养不良概念临床表现分度第4页2.症状、体征3．社会、心理因素（六）护理诊断1.营养失调低于机体需要量：与能量、蛋白质等缺乏有关。2.有感染的危险与免疫功能低下有关。3.潜在并发症营养性缺铁性贫血、低血糖、维生素A缺乏。4.知识缺乏（家长）与患儿家长缺乏合理喂养知识有关。（七）护理措施（1）调整营养1.饮食管理原则为循序渐进，逐步补充。2.遵医嘱给予支持疗法（2）预防感染（3）观察病情（4）健康教育九、维生素D缺乏性佝偻病（一）概念：维生素D缺乏性佝偻病简称佝偻病，常见于婴幼儿时期，以钙磷代谢失常和骨样组织钙化障碍为临床特征，严重时发生骨骼畸形。该病是我国儿科重点防治的四病之一。（二）维生素D缺乏的原因主要有：1.日光照射不足2.摄入量不足3.生长发育迅速4.其他疾病的影响(三）发病机制当维生素D缺乏时，肠道对钙、磷的吸收减少，使血中钙、磷含量下降。血钙降低，剌激甲状旁腺分泌功能亢进，加速了旧骨的吸收，钙磷释放到血中，使血钙暂恢复正常。但甲状旁腺素抑制肾小管对磷的再吸收，故磷大量经肾排出，使血磷减少、磷乘积下降。由此导致骨样组织钙化障碍，成骨细胞代偿增生，增生的组织大量堆积于骨骺软骨处，出现骨骺发生一系列特征性的变化及生化异常。5分钟10分钟10分钟治疗原则护理评估护理诊断维生素D缺乏性佝偻病概念缺乏维生素D的原因发病机制临床表现第5页（四）临床表现1．初期（早期）主要表现为非特异性神经精神症状，小儿易激惹，烦躁，睡眠不安，易惊，多汗，枕秃。多见于3个月内小婴儿。2．活动期（激期）主要表现为骨骼改变。①头部：3～6个月患儿头部骨骼可出现颅骨软化，方颅甚至鞍形颅，前囟闭合晚，出牙延迟；②胸部：胸廓畸形多见于1岁左右小儿，出现肋骨串珠，鸡胸或漏斗胸及肋膈沟；③四肢：6个月以上小儿，踝部肥厚的骨骺形成钝圆形环状隆起，即佝偻病性手镯、脚镯，下肢弯曲呈“O”形或“X”形腿。此外，还可见脊柱侧弯或后突，扁平骨盆等，且全身肌肉松弛，肌张力低下，小儿颈项软弱无力，坐、立、行走均迟于正常小儿，腹部膨隆，如蛙形腹。重者患儿脑发育受累，条件反射形成缓慢，语言发育迟缓，免疫功能低下。3．恢复期以适当治疗后，临床症状及实验室、X光检查逐渐减轻或接近正常。4．.后遗症期3岁以上小儿多见。此期临床症状消失，只留下不同程度的骨骼畸形。（五）实验室检查及辅助检查活动期血钙正常或稍低，血磷减低明显，钙磷乘积减低，碱性磷酸酶增高，X光检查长骨临时钙化线模糊或消失，干骺端呈毛刷样、杯口样改变，骨骺软骨明显增宽，骨质疏松，密度减低。（六）治疗原则治疗目的在于控制病情活动，防止骨骼畸形。治疗应以口服维生素D为主，剂量为每日50μg～100μg（2000IU～4000IU）或1，25-（OH）2D30.5μg～2.0μg，视临床和X线检查情况，1个月后改预防量，每日400IU；对于有重症佝偻病或无法口服者，一次肌肉注射维生素D20万～30万IU，2～3个月后口服预防量。治疗一个月后应复查效果。5分钟实验室检查治疗原则第6页除采用维生素D治疗外，应注意加强营养，及时添加辅食，坚持每日户外活动。膳食中钙摄入不足时，应适当补充钙剂。严重骨骼畸形者需外科手术矫治。（七）护理诊断1.营养失调低于机体需要量日光照射不足和维生素D摄入不足有关。2.有感染的危险与免疫功能低下有关。3.知识缺乏患儿家长缺乏佝偻病的预防及护理知识。（八）护理措施1.户外活动2.补充维生素D（1）提倡母乳喂养，按时添加辅食，给予富含维生素D、钙、磷和蛋白质的食物。（2）遵医嘱供给维生素D制剂，注意维生素D过量的中毒表现，如遇过量立即停服维生素D。3.预防骨骼畸形和骨折衣着柔软、宽松，床铺松软，避免早坐、久坐，以防脊柱后突畸形；避免早站、久站和早行走，以防下肢弯曲形成“O”型或“X”型腿。严重佝偻病患儿肋骨、长骨易发生骨折，护理操作时应避免重压和强力牵拉。4.加强体格锻炼5.预防感染保持室内空气清新，温、湿度适宜，阳光充足，避免交叉感染。6.健康教育十、维生素D缺乏性手足搐搦症维生素D缺乏性手足搐搦症（tetanyofvitaminDdeficiency）又称佝偻病性手足搐搦症或佝偻症性低钙惊厥。多见于6个月以内的小婴儿。主要是由于维生素D缺乏，血钙降低导致神经肌肉兴奋性增高，出现惊厥、喉痉挛或手足抽搐等症状。由于预防工作的开展，本病已较少发生。10分钟5分钟护理诊断护理措施维生素D缺乏性手足搐搦第7页（一）病因和发病机制正常血清钙浓度为2.25～2.27mmol/L，依靠维生素D、甲状旁腺和降钙素三者进行调节而保持相对稳定。维生素D缺乏时，血钙降低，而甲状旁腺分泌不足，不能促进骨钙动员和增加尿磷排泄，致血钙进一步下降。当血总钙浓度低于1.75～1.88mmol/L或离子钙浓度降至1.0mmol/L以下时，即可出现上述症状。导致本病的主要因素有：①春季开始，接触日光增多，或开始使用维生素D治疗时，骨脱钙减少，肠吸收钙相对不足，而骨骼已加速钙化，大量钙沉着于骨而致血钙暂时下降，促发本病；②人工喂养儿食用含磷过高的奶制品，导致高血磷、低血钙症状；③当合并发热、感染、饥饿时，组织细胞分解释放磷，使血磷增加，抑制25-（OH）D转化为25-（OH）2D，致离子钙下降，可出现低钙抽搐。此外，血清钙离子水平还受血pH值的影响，pH值增高离子钙降低，故合并酸中毒经纠酸治疗后，血pH值上升，患儿可出现低血钙抽搐。（二）临床表现1.惊厥惊厥发作多见于小婴儿。表现为突然发生四肢抽动，两眼上翻，面肌抽动，神志不清。发作时间持续数秒至数分钟，发作时间持续久者可有发绀。发作停止后意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活泼如常。发作次数可数日1次或1日数次甚至数十次。一般不发热，发作轻时仅有短暂的眼球上翻和面肌抽动，神志清楚。2.手足抽搐手足抽搐多见于较大的婴儿和幼儿。表现为突然发生手足肌肉痉挛呈弓状，手腕屈曲，手指僵直，拇指内收贴紧掌心，踝关节僵直，足趾弯曲向下。发作停止后活动自如。3.喉痉挛喉痉挛主要见于2岁以下的小儿。表现为喉部肌肉、声门突发痉挛，出现呼吸困难，吸气时喉鸣。有时可突然发生窒息而猝死。三种症状中以无热惊厥为最常见。隐匿型没有典型发作的症状，可通过刺激神经肌肉引出下列体征：面神经征、陶瑟征、腓反5分钟症病因和发病机制临床表现惊厥手足搐搦喉痉挛第8页射（三）治疗原则1.急救处理立即吸氧，保证呼吸道通畅；控制惊厥与喉痉挛，可用10%水合氯醛，每次40～50mg/kg，保留灌肠；或地西泮，每次0.1～0.3mg/kg，肌内或静脉注射。2.钙剂治疗常用10%葡萄糖酸钙5～10ml，以10%～25%葡萄糖液稀释1～3倍后缓慢推注（10分钟以上）。3.维生素D治疗症状控制后按维生素D缺乏性佝偻病补充维生素D。4.实验室检查结果应及时采集标本进行血钙检查。（四）护理诊断1.有窒息的危险与惊厥、喉痉挛有关。2.有受伤的危险与惊厥、手足搐搦有关。（五）护理措施1.保持呼吸道通畅惊厥及喉痉挛发生时，立即吸氧，将患儿头偏向一侧，舌头拉出口外，必要时进行气管插管或气管切开。及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。详细记录发作次数、治疗效果。2.控制惊厥、喉痉挛遵医嘱立即使用镇静剂（如地西泮、苯巴比妥钠、水合氯醛等）、钙剂和维生素D。3.定期户外活动，补充维生素D。4.保护患儿安全宜选用软质材料制作的玩具，创造安全的环境。如床挡周围可用棉制护围保护，以防惊厥或搐搦发生时造成损伤。5.健康教育治疗原则护理诊断护理措施第9页•课后小结：1.营养不良最常见的病因：喂养不当。ｋｇ不↑（最早表现）•皮下脂肪消失的顺序：腹部（最先）面部（最后）•并发症：缺铁性贫血、ｖｉｔＡ缺乏、低血糖（最严重）夜间或清晨头晕、冷汗、面色白输10%GS•2.维生素D缺乏性佝偻病：日光照射不足（最主要的病因）维生素D摄入不足、食物中钙、磷含量过低或比例不当•维生素D的需要量增大、疾病影响及药物•3.初期：3个月内小儿主要神经精神症状，极期表现为生长最快部位的骨组织钙化不全，肌肉松弛•4.维生素D预防量400IU/d•5.营养性维生素D缺乏性手足搐搦症的病因与佝偻病同，直接原因血总钙浓度低•6惊厥不发热（最常见）小婴儿、手足搐搦（最典型）较大婴儿、喉痉挛（最严重）婴儿作业和思考题：1.婴儿生长发育需要哪些营养素?2.佝偻病有哪些临床表现?3．怎样护理佝偻病患儿?预习内容：消化系统疾病患儿的护理