8第八节肺炎病人的护理.

1第二章呼吸系统疾病病人的护理第八节肺炎病人的护理2学习重点与难点重点：1.肺炎球菌肺炎病人的身体状况和并发症2.主要护理诊断及护理措施3.休克性肺炎的护理难点：1.肺炎病人的病情监测2.如何识别休克性肺炎的早期征象3本节考点1.肺炎的病因分类，解剖分类。2.治疗要点及护理措施4教学内容【概述】【护理评估】【护理诊断及合作性问题】【护理目标】【护理措施】【护理评价】5【概述】1.概念肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的急性渗出性炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤等引起，是呼吸道的常见病和多发病。6病因分类解剖学分类按患病环境分类细菌性肺炎大叶性肺炎社区获得性肺炎非典型病原体所致肺炎小叶性肺炎医院获得性肺炎病毒性肺炎间质性肺炎真菌性肺炎其他病原体所致肺炎理化因素所致肺炎2.肺炎的分类7社区获得性肺炎：指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫菌和非典型病原体。医院获得性肺炎：指病人入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎，也包括出院后48h内发生的肺炎。常见革兰氏阴性杆菌。8肺炎球菌肺炎【概述】【护理评估】【护理诊断及合作性问题】【护理目标】【护理措施】【护理评价】9【概述】1.概念指由肺炎球菌(革兰阳性球菌)引起的肺实质炎症,典型病变呈大叶性分布，以肺实变为特征，是最常见的感染性肺炎。典型表现为突然起病、寒战、高热、咳铁锈色痰、胸痛。病人常为既往健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见。102.病因与发病机制肺炎球菌是寄居在口腔，鼻咽部的正常菌群抵抗力降低+呼吸道防御功能受损→细菌进入下呼吸道→分裂、繁殖→肺泡充血水肿→通过肺泡间孔炎症扩散→肺炎典型病变分4期：充血期，红色肝变期，灰色肝变期，消散期。111、充血期：侵入肺泡的细菌生长繁殖，引起肺泡充血水肿。2、红色肝样变期：肺泡内充满大量红细胞及纤维蛋白，患病的肺叶或肺段实变呈暗红色。3、灰色肝样变期：肺泡内充满大量白细胞及纤维蛋白，肺组织实变更为明显且由红色转变为灰色。4、消散期：肺泡内纤维蛋白被纤维蛋白酶溶解，细菌和细胞碎片被巨噬细胞吞噬，肺泡重新充气。由于肺炎链球菌未造成肺组织的化脓坏死，故在病变消散后一般不留痕迹。12（一）健康史既往体健诱因：淋雨、受凉、疲劳、醉酒、大手术等患有基础疾病长期用药史COPD、糖尿病、肿瘤、充血性心衰等免疫抑制剂或长期应用抗生素史【护理评估】13（二）身体状况1.症状：自然病程1-2周。全身症状：寒战、高热，体温在数小时内升至39-40°C，呈稽留热。头痛。全身肌肉酸痛。食欲明显减退，少数病人出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻、疲乏无力。呼吸道症状：咳嗽、咳痰：早期干咳，可带血丝，24~48h后可呈特异性铁锈色痰，以后咳黏液脓性痰。→典型咳铁锈色痰胸痛：患侧胸部刺痛，深呼吸、咳嗽时加重，疼痛可放射至肩部或上腹部。142.体征：急性热病容，面颊绯红，皮肤灼热、干燥，呼吸浅快，鼻翼扇动，口角和鼻周有单纯疱疹，严重时发绀，实变时语颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊可闻及病理性支气管音，消散期可闻及湿罗音。累及胸膜时可闻及胸膜摩擦音。典型体征：肺实变的体征3.休克性肺炎：感染严重者并发感染性休克，死亡率高，表现为面色苍白、皮肤粘膜发绀或皮肤花斑，四肢厥冷、血压下降到80/50mmHg、尿量减少，心动过速、烦躁及意识模糊等周围循环衰竭等征象，高热、胸痛、咳嗽等症状不明显。肺部听诊呼吸音减弱或闻及少量湿罗音，可有或者无肺实变。15并发症胸膜炎、脓胸、心肌炎心脏扩大心动过速、心瓣膜、关节、脑膜炎（三）心理-社会状况烦躁不安、焦虑、恐惧16（四）辅助检查血常规：感染血象，白细胞、中性高，核左移，中毒颗粒。痰液检查：涂片可见革兰氏阳性球菌，可在24-48小时确定病原体，痰培养标本在用抗生素之前采集X线检查：早期：纹理粗、深。典型表现：与肺叶、肺段分布一致的片状密度均匀致密影，实变区可见支气管充气征。消散期：阴影密度逐渐减低，透亮度逐渐增加，呈现大小不等的小片状阴影2-3周后阴影完全吸收。17（五）治疗要点①肺炎球菌肺炎的治疗原则为积极控制感染、对症治疗及处理并发症。②肺炎球菌炎首选青霉素，用药剂量及途径视病情轻重及有无并发症而定。③对青霉素过敏或者耐药者，可选用红霉素、林可霉素。重症患者可用头孢菌素类或喹诺酮类药物。抗生素治疗有效一般24-72小时后体温即可恢复正常，疗程一般为7天，或退热后3天即可停药。18休克型肺炎积极补充血容量是抢救休克的关键措施，抗感染是治疗感染性休克的根本措施。抗菌药物使用原则为早期，联用，静脉给药。19【护理诊断及合作性问题】1．体温过高与细菌引起肺部感染有关2．疼痛：胸痛与肺部炎症累及胸膜有关3．气体交换受损与肺部炎症导致呼吸面积减少有关4．潜在并发症休克型肺炎20【护理目标】体温逐渐恢复正常学会运用缓解疼痛的方法，胸痛减轻或消失能有效咳嗽、咳痰，呼吸平稳生命体征无改变21（一）一般护理1.休息与体位发热患者应卧床休息，协助病人采取高枕卧位或半卧位。有胸痛者采取患侧卧位。病室安静、空气清新，温湿度适宜2.饮食护理给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，宜少量多餐。多饮水，每日1000-2000毫升，促进降温及毒素排出，稀释痰液，若不能进食应给予静脉补液。【护理措施】223.口腔护理高热病人易出现口唇干裂、口周疱疹或口腔溃疡，应鼓励病人经常漱口，保持口腔清洁、湿润、舒适。有疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继发感染。23（二）病情观察①严密观察并记录生命体征，评估病情转归。②观察热型有助诊断，经抗菌药物治疗后，若体温降而复升或3天后仍不降温，应考虑肺炎球菌的肺外感染。③老人和儿童输液时防止滴速过快，以免诱发肺水肿④发现病人烦躁、发绀、冷汗多，四肢湿冷，心动过速、少尿或无尿、血压降低白细胞过高或过低等休克型肺炎征象时，立即报告医师并配合抢救。【护理措施】24（三）对症护理畏寒、寒战时注意保暖高热时物理降温为宜不宜使用阿司匹林或其他解热药热退出汗时协助擦干、更换衣服、被褥补充液体25咳嗽、咳痰的护理鼓励多饮水指导有效咳嗽协助翻身、拍背雾化吸入遵医嘱应用祛痰剂26胸痛的护理舒适体位深呼吸或咳嗽时用手按压疼痛部位呼气末宽胶布固定患侧胸部遵医嘱应用镇静、止咳药气急发绀的护理吸氧，氧流量一般为4～6L/min,若为COPD病人，应低流量、低浓度持续吸氧。监测呼吸频率、节律、深度变化病情恶化，准备气管插管和机械通气27（四）用药护理1.注意药物浓度、配伍禁忌、滴速和用药间隔时间2.观察疗效和不良反应3.对青霉素类药物过敏者，不得使用此类药物，并不再作皮肤过敏试验28（五）休克型肺炎的护理1.一般护理病人仰卧中凹位，头胸部抬高20°、下肢抬高30°，以利于呼吸和静脉回流。减少搬动，注意保暖，忌用热水袋，高流量吸氧，氧流量一般为4～6L/min，维持PaO2＞60mmHg，改善缺氧状况。【护理措施】29（五）休克型肺炎的护理2.补充血容量、纠正酸中毒，血管活性药物迅速建立两条静脉通道。一条静脉通道扩容及应用抗生素等：首先输入低分子右旋糖酐或平衡盐液，可加入激素和抗生素。另一条静脉通道纠正酸中毒及升压等：先输入5%碳酸氢钠，再应用多巴胺、间羟胺等血管活性药物，应根据血压调整滴速，速度不能过快，以维持收缩压在90～100mmHg为宜，保证重要器官供血，注意防止液体溢出血管外，引起局部组织坏死和影响疗效。【护理措施】30（五）休克型肺炎的护理3.病情观察在快速扩容过程中应注意观察脉率、呼吸频率、肺部啰音、出入量等，以防诱发肺水肿，必要时在中心静脉压监测下进行调整。严密监测病人的生命体征和病情变化。当病人神志逐渐清醒、表情自然、口唇红润、脉搏有力、呼吸平稳、收缩压大于90mmHg、尿量每小时大于30ml、皮肤及四肢变暖时，表示病情已好转。【护理措施】31CVP血压原因处理下降下降血容量严重不足充分补液下降正常血容量不足适当补液升高下降心功能不足或血强心、纠酸、扩管量相对过多升高正常容量血管过度收缩扩管正常下降心功能不全或血容量不足补液试验32（六）心理护理1.鼓励病人说出内心感受2.讲解疾病的相关知识3.说明各项检查、护理操作的目的、程序和配合要点4.告知大部分肺炎预后良好33（七）健康指导1.疾病知识指导：避免病因、诱因2.生活知识指导：加强营养、规律生活、适当锻炼、注射肺炎球菌疫苗3.出院指导：按医嘱用药、按时复诊34典型肺炎球菌肺炎患者护理问题不包括A.体温过高B.清理呼吸道无效C.气体交换受损D.组织灌流量改变E.有体液不足的危险解析：肺部炎症、黏膜阻塞气道体温过高、气体交换受损、清理呼吸道无效。严重者可有感染性休克的危险（有体液不足危险），组织灌流量改变不属于此病护理问题。考点连接35案例分析某男，42岁，因寒战、高热伴右下胸痛1日来院就诊。随后热退并出现恶心、呕吐、意识模糊。体检：体温36.6℃，脉搏106/min，呼吸26/min，血压88/54mmHg，面色苍白，口唇发绀，右下肺叩诊音稍浊，闻及少量湿啰音。思考：1.应首选考虑的诊断是什么？2.该患者要特别注意观察那些项目？3.该患者首要的护理问题或合作性问题是什么？36