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94例腹腔镜辅助直肠癌切除手术的护理配合随着外科医学技术的飞速发展，腹腔镜技术已广泛地运用于临床各个学科，腹腔镜辅助直肠癌切除手术是近年来新开展的微创手术。具有创伤小、出血少，对周围脏器干扰小，能减少术后疼痛和腹腔黏连，术后恢复快，明显优于开腹手术等优点，已逐渐替代了开腹手术，提高了患者手术后的生活质量，越来越受到患者的欢迎。我院从2003~2007共为94例直肠癌患者实施了腹腔镜辅助直肠癌切除手术，取得了满意的效果。现将护理配合体会总结如下。1临床资料本组94例，男66例，女28例，年龄22~78岁，平均57岁，其中直肠前切术（Dixon）62例，经腹会阴直肠癌根治术（Miles）32例，肿瘤直经为2~7cm（平均3.6cm），平均手术时间为156min，平均住院时间8~10d，平均出血量130ml，术后胃肠功能和排尿功能恢复时间为2.7d，腹腔镜辅助直肠癌切除手术的手术时间、住院时间、出血量、术后恢复时间均低于开腹手术。因腹腔镜深入放大，能获得比开放手术更加清晰的视野，在狭小的空间内操作更为方便易行。2手术前护理2.1术前访视腹腔镜直肠癌切除手术是普通外科一项新技术，患者和家属对手术方法了解比较少。手术室护士可在手术前一日到病床前用通俗易懂的语言进行耐心的讲解，使患者了解手术的目的、步骤和优点等。解除患者的思想顾虑，以良好的心理状态接受手术。护士要了解患者术前准备是否充分，要查阅病历，并与术者沟通，是否需要特殊物品及要求，做好充分的手术前护理准备工作。2.2特殊物品准备手术除按一般剖腹手术准备外，还要准备腹腔镜仪器、腹腔镜器械，包括一次性塑料戳卡（TROCR）、抓钳、30°广角镜、特殊标本袋等。另需准备超声刀、血管凝固器（Ligasure）、氩气刀、CO2气体、吻合器、残端闭合器、荷包线等。腹腔镜器械用环氧乙烷灭菌。3手术中护理配合3.1手术体位准备患者先平卧，巡回护士协助麻醉医师全麻气管内插管，行动脉穿刺，监测动脉压，病情较重的可行颈内静脉穿刺。留置胃管、尿管。手术体位采取截石位。在尾骨下方垫一25cm×20cm×10cm的小方垫，充分显露肛门。可采用改良的截石位方法摆放，大腿外展，将小腿肌肉丰满处置于托腿架上，调整腿板的方向与外展角度，使托板外展5~10°，托腿板的关节端朝向腘窝，两大腿外展形成的夹角约40~60°[1]，支腿架的高度可根据手术来调整,如做Miles手术可适当调高，使手术野充分暴露。正确地掌握手术体位安置是手术护士必须熟练掌握的基本技能，也是确保腹腔镜手术成功的关键。3.2手术配合手术均遵循Heald于1982年提出的全直肠系膜切除术（TME）原则[2]，全麻后头低30度，护士备好CO2穿刺针行脐孔穿刺建立气腹，CO2气腹维持在12~14mmHg，用12mmTROCR在脐下穿孔，置入30°腹腔镜，可做简单的探查。确定手术后，分别在左右麦氏点及左下腹脐耻连线中点水平附近分别置入12mm和5mmTROCR，分别递无损伤抓钳和分离钳，护士同时安装调试好超声刀递术者，在靠近肠系膜根部切开乙状结肠的右侧系膜，分离至右侧腹膜反折水平，同时注意保护好右侧输尿管。沿肠系膜下血管的走行清除其周围淋巴结。护士递Ligasure行高位离断夹闭肠系膜下血管。再用超声刀分离左侧的乙状结肠系膜至腹膜返折水平，并保护好左侧输尿管。用Ligasure分束切断乙状结肠系膜。在骶骨岬水平用超声刀向下分离骶前间隙，锐性分离过尾骨尖。在腹膜返折水平下，沿直肠系膜侧壁与盆丛之间用超声刀锐性分离达肛提肌筋膜表面。如做Dixon手术，在肿瘤下缘5cm处环形分离直肠系膜，在肿瘤下缘2~5cm处用线性切割吻合器切断肠管。护士准备氩气刀在左下腹作一4cm切口，取出肠段，于肿瘤上缘10~15cm处切断乙状结肠，移去标本将标本放入标本袋中。护士将吻合器备好，并将钉座取下，递医生将吻合器钉座置入结肠，用4号丝线荷包缝合，回纳肠段，重新建立气腹，在腹腔镜下行直肠低位吻合。Miles手术在游离直肠后，于左下腹作一4cm切口，取出肠段，于肿瘤上缘10~15cm处切断乙状结肠，肛侧断端回纳腹腔。护士备会阴部手术器械，经会阴部手术取出肠标本，近侧端造瘘。用灭菌蒸馏水冲洗腹腔，置入引流管，清点器械，常规缝合切口。4护理体会4.1术中密切观察手术采用多功能监护仪，监测患者生命体征。由于CO2气腹易造成的血流动力学变化，结果是心率、外周血管阻力和中心静脉压的增高，而心输出量降低。因此在进行气腹时压力不要调的过高，流量要调到最低。密切观察患者各项监测指标无变化时再将气腹机流量调到2~3档。要及时检测CO2充气设备、气瓶压力，如压力不足要及时更换，以免影响手术。4.2注意体位摆放手术体位是保证手术顺利实施的关键。护士在摆放体位时要满足术式的要求并保证患者的安全舒适。为防止患者腿部压伤，可将两支腿架垫海绵垫，同时在搬动时要注意患者的血压变化以及各种管线防止脱落。手术结束后在将患者腿部放下时，不能两腿一起放，要先放下一条腿，观察患者有无血压、心率变化，约2~3min后再放下另一条腿，防止回心血量减少而影响心脏功能。4.3仪器的使用和灭菌腹腔镜手术仪器比较多，器械护士要熟悉各种器械的名称和使用方法，并在手术配合中迅速传递，确保手术进程。巡回护士要正确连接各种仪器，并要调节好腹腔镜的光亮度及输出功率，同时要根据医生的位置调整仪器的位置及脚踏开关。腹腔镜一般是需2台显示器，术者和助手各一台。可摆放在手术台两侧稍下方位置，便于手术医生观看。在手术开始时护士要备80~100℃无菌生理盐水，可采用灭菌保温杯将镜头加热，并用干纱布擦干使用，避免腹腔镜内外温差影响镜头的清晰度。在连台手术时，器械可采用专用腔镜快速消毒仪灭菌，导线采用无菌套。手术结束后清洗器械要轻柔，各小关节、管腔要认真冲洗，特别是超声刀、Ligasure是较贵重的仪器，切忌用力刮洗，以免损坏。器械清洗后要擦干再消毒灭菌，以延长器械的使用寿命。有条件的可采用器械清洗机清洗、上油、干燥、消毒。参考文献1王琼.直肠癌根治术患者手术体位的改进.解放军护理杂志,2006;23(5):252金红旭,张雪峰,李瑾.腹腔镜直肠癌根治术与开腹直肠癌根治术的临床对照研究.中华普通外科杂志,2006;21(4):257