9临床生物化学检验概论及其质量控制要素--吴晓本

临床生物化学检验概论及其质量控制要素吴晓本2014.12.21掌握：临床生物化学检验工作流程和检验项目类型及实验室质量控制要素。熟悉：实验室信息管理系统和检测系统在对标本检验以前和运行中的各种要求。了解：检测系统的校正和各种性能参数的验证及评价。目标目录临床生物化学检验质量控制要素2小结与展望3临床生物化学概论1第一节临床生物化学概论检验科（departmentoflaboratorymedicine）•前处理室•临床生物化学室•临床免疫学室•临床体液室•临床血液学室•临床微生物学室•急诊化验室•临床PCR扩增室临床生物化学检验的性质与任务国际临床化学学会（InternationalFederationofClinicalChemistry,IFCC）将本学科定义为“临床化学包含对人体健康和患病时化学状态的研究及用于诊断、治疗和预防疾病的化学实验方法的应用。”因此，临床化学是一门医学基础理论学科，又是一门应用各种技术和方法分析机体健康和疾病时体液或组织样品中各种化学成分的医学应用技术学科。临床生物化学检验项目一、常规生化检验项目二、急诊生化检验项目一、常规生化检验项目常规生化检验几乎占到全部生化检验的80%左右。包括单个检验项目和组合检验项目。(一)单个检验诊断和治疗：如单测血糖可用于糖尿病的诊断、治疗和调整胰岛素注射的剂量。评价某器官的生理功能或对某疾病治疗的监测：如在某个时段单测血液中孕酮含量可对早期妊娠状况做出评价或用于孕激素治疗监测。了解体内物质排出量：如24h尿白蛋白检测可以比较准确地了解患者一天内从尿液中丢失的白蛋白量。科学合理的检验项目组合可以向临床医师提供比较全面的检验信息，缩短检验申请时间，提高实验室的工作效率和临床的诊疗效率。一般可分为“固定组合”和“随机组合”两种形式，实验室应在充分征求临床意见的基础上，合理设计“固定组合”，提高临床实验室诊断的价值。(二)组合检验提高疾病诊断敏感度：如将γ-谷氨酰基转移酶(γ-GT)、α-L-岩藻糖苷酶(AFU)、甲胎蛋白(AFP)组合在一起检测，可提高原发性肝癌的诊断敏感度。许多实验室将几个不同的“项目组合”成一个大的“体检系列”来筛查某些疾病，用于健康监督。了解某器官不同功能状态：如将蛋白质、胆红素、丙氨酸氨基转移酶(ALT)和门冬氨酸氨基转移酶(AST)等项目组合成“肝功能”系列，可以了解肝脏的蛋白质合成功能、胆红素的排泄和转化功能、以及肝细胞损伤程度。急诊检验：是实验室为了配合临床危急、重症患者的诊断和抢救而实施的一种特需检验。危急值：（CriticalValues）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。二、急诊生化检验项目急诊检验与危急值目前，“危急值”还没有一个统一规定，ISO15189：2003《医学实验室－质量和能力专用要求》中要求：实验室应与使用本实验室的临床医生商讨，确定重要指标及其“危急”范围。“危急值”报告不同于“急诊检验”报告，“急诊检验”的结果无论正常还是异常都必须快速用报告单的形式报告，而“危急值”不管是“急诊”还是“常诊”都必须立即向医生报告。第二节临床生物化学检验质量控制要素医生申请患者准备标本采集标本运送和收检一、实验室外质量控制要素针对性根据不同的诊治目的选择不同的检验项目。敏感性和特异性根据不同的需要选择不同的系列组合。时效性不同的检验项目有不同的出报告时间，医生应根据患者病情缓急选择检验项目。经济性应根据需要“有的放矢”选择检验项目，避免过度检查。(一)医生申请避免剧烈运动剧烈运动能使血液中许多成份如葡萄糖、清蛋白、钾、钠、钙等成份发生变化，ALT、血清乳酸脱氢酶、血清肌酸激酶等酶明显升高。选择采血体位因血液中的许多成份会随体位的变化而变化，采血时应取坐位或卧位。例如由立位变卧位时，钾下降1％；钙下降4％；ALT下降9％；甘油三酯下降6％；甲状腺素下降11％。(二)患者准备在规定时间采血血液中的许多被测成份会随时间的变化而变化。血钾峰值期为14:00～16:00，谷值期为23～1:00，变化范围是日均值的5％～10％；生长素峰值期为21：00～23:00，谷值期是1:00～21:00，变化范围是日均值的300％～400％。(二)患者准备保持正常饮食习惯采血前应禁食、烟、酒等。咖啡可使淀粉酶、AST、ALT、碱性磷酸酶、促甲状腺素、葡萄糖等升高；酒可使Glu降低，使TG、γ-GT、高密度脂蛋白升高患者饥饿过久也可使Glu和蛋白质降低，胆红素、酮体增高。(二)患者准备必要时停用药物被测物浓度：如果药物影响的是非观察对象，临床医生在分析检验结果时应当考虑到这种影响，必要时可停药后再检验。检验方法：某些药物可以从检测方法的原理上对被测物造成干扰。输液：输液可使体内的某些成份发生变化。(二)患者准备(三)标本采集标本采集是质量管理要素中最重要的环节之一，标本采集人员必须严格按照“标本采集作业指导书”操作。标本种类：全血、血清、血浆、脑脊液、胸腹水、精液、尿液等。采血时应选择坐位或卧位。血流要顺畅，避免溶血，整个过程一般不应超过1min。防止过失性采集标本。患者自己采集标本时应做好指导工作。标本采集后应立即标识，且标识应清晰、正确、唯一。(三)标本采集标本运送和收检人员应由经专业培训的人员完成。物流送达的标本也应由专人验收。如果标本由实验室派人到临床收检，收检时应对标本进行初次验收，合格后才可接受，并履行交接手续。采集后的标本应立即送检。标本在运送途中要避光、避高温、避冷冻、避免标本和环境污染。外送标本或送往委托实验室的标本应有标本运送相关的设备。(四)标本运送和收检二、实验室内质量控制要素检验者培训考核授权环境条件保证仪器校准及验证校准物质选择和评价检验方法选择和评价检测系统评价或验证试剂选择和评价标本验收标本检测数据确认结果审核结果报告信息分析质量信息反馈系统质量管理体系文件控制实验室的场地、空间、设施及条件必须满足所承担任务和工作流程的需要，且布局合理。实验室所处的位置尽可能方便服务对象和科室，实验室应实行封闭式管理，控制非本室人员进入。污染区、半污染区、清洁区要有明显标志。绝对禁止吸烟和使用手机。(一)设施与环境基本管理要求仪器设备使用人员经过严格的培训并授权。新购置的仪器和设备在安装好后，应由生产厂家对设备和检测系统的性能进行校准。根据仪器说明书的承诺对各项参数进行验证。标识(二)仪器和设备仪器符合下列情况之一时应校准：新购置的仪器在投入使用前。仪器停用后经过修复再次使用前。仪器的关键参数或量值发生改变时。全面维护保养后。(二)仪器和设备的校准“绿色”标识：表明该仪器设备为合格状态或正常状态。“红色”标识：仪器设备处于维修状态或损坏、性能无法确定或经检定／校准不合格，表明该仪器设备为停用状态。(二)仪器和设备的标识对国家规定应有生产许可证、注册登记证及销售许可证的试剂品种，实验室必须严格遵守该规定，没有以上证件的试剂绝对不能在实验室使用。实验室对试剂的准确度、精密度、检验结果可报告范围和生物参考区间进行确认。必要时增加特异性、分析灵敏度。---试剂盒(三)外部供应品---标准物质标准物质包括校准物质和正确性质控物质，简称校准物和质控物。标准物质是一种特殊试剂校准物：主要用于实验室的校准、标准曲线的绘制。质控物：主要用于室内质量控制、室间质量评价。(三)外部供应品---标准物质注意：日常工作中的质控品及校准品和临床标本的基质是完全不同的，检测时，它们与标本虽然是在完全相同的体系下反应，但由于基质效应不同，所以检测结果可能有所差别。因此，实验室在使用标准物质时必须了解它们的这些差别，并注意其专用属性。(三)外部供应品一般认为，完成一个检验项目的测定所涉及的仪器、试剂、校准品、质控品、消耗品、操作程序、质量控制程序等的组合称为检测系统。(四)实验室检测系统各实验室的检测结果之间必须具有横向的可比性，而实现这一目标的重要手段是建立和保证检验结果的可溯源性。检验结果溯源性标化一级标准校准品常规方法参考方法新鲜病人样品参考值结果常规方法结果可比性良好校准检测检测获得参考系统常规检测系统获得(四)实验室检测系统量值溯源：ISO17511和ISO18153（针对临床酶学检验）已做出具体说明，就是应用参考系统，即用参考测量程序或参考物质建立或验证常规检验结果的准确性。在目前所有的检验项目中，能溯源至国际单位制(SI)单位的约30余种。(四)实验室检测系统---量值溯源建立的溯源性需经过确认，其方法是用常规测量程序和参考测量程序同时测量足够数量的新鲜样品，而且对每份样品都要进行重复测量，最后用线性回归的方法分析两种方法所得的结果的接近程度是否可以接受。注意：溯源性是指全测量范围内的溯源性而不是“单点”的溯源性，是测量范围内各点的溯源性而不是平均值的溯源性。(四)实验室检测系统---量值溯源临床实验室量值溯源主要有产品校准物定值和检验结果两个环节。检验结果的溯源性：ISO15189：2003《医学实验室－质量和能力的专用要求》明确指出：应设计并实施测量系统校准和真实性验证计划，以确保结果可溯源至SI单位或可参比至一个自然常数或其他规定的参考值，如果上述无法实现或不适用，应用其它方式提供对结果的可信度。(四)实验室检测系统---量值溯源验证检测系统性能：如果实验室的检测系统具有溯源性，并已被许多实验室广泛应用，实验室只需核实该系统已被认可的性能，这样的评估称为性能验证。---保证检测系统的完整性和有效性(四)实验室检测系统确认检测系统性能：如果实验室购置的检测系统未被许多实验室广泛应用，产品的分析性能已由厂商进行了详细的评价且分析性能资料已被有关监督机构认可，实验室在使用该检测系统检测患者标本前应对该检测系统的基本性能进行评估，这样的评估叫性能确认。---保证检测系统的完整性和有效性(四)实验室检测系统验证实验应至少做精密度和准确度。确认实验应至少做精密度、准确度和结果可报告范围。---保证检测系统的完整性和有效性(四)实验室检测系统检验方法在应用于临床前，必须对该方法进行校准和校准验证。校准：是测试和调整仪器、试剂或者检测系统以提供检验反应和所测物质之间已知关系的过程。校准验证：是按标本检验方式对校准品进行分析来检查并证实仪器、试剂或者检测系统的检验结果，在规定的报告范围内保持稳定。---检验方法的选择与评审(四)实验室检测系统建立校准方法选择合适的校准品或标准品，如有可能，校准品或标准品应溯源到参考方法和(或)参考物质。确立校准的频度。---检验方法的选择与评审(四)实验室检测系统校准验证方法追溯到参考方法或已知值的参考品。确定校(标)准品的数目、类型和浓度，校准验证的接受限，以及校准验证的频度。确定检验结果的报告范围。---检验方法的选择与评审(四)实验室检测系统校准周期：出现下列情况时应随时校准。改变试剂的种类或批号。检测仪器进行过一次较大的预防性维护或更换了重要部件。质控图出现异常趋势或偏移。---检验方法的选择与评审(四)实验室检测系统实验室对送达的标本要有专人验收。申请项目与送检的标本和LIS系统显示的信息是否相符合。唯一性标识是否正确、无误。标本容器是否正确。标本有无外溢、破损和污染。抗凝血标本是否有凝块。标本量是否符合要求。标本送达时间是否符合要求等。对不符合要求的标本实验室应退回并在申请单或LIS系统中标明，并记录。(五)标本验收接收标本后应与标本运送人员履行交接手续，通过离心、分离、分选和转运程序将标本交至相关检验组室。离心后的标本要再次观察其性状是否符合检测要求，对严重影响检验结果的标本如溶血、脂血、凝血块等要通知相关科室重抽血复查。急诊标本要通过快速