5血气分析的临床应用(王迎难)20101119

血气分析的临床应用宜昌市第一人民医院呼吸内科王迎难概念血液气体和酸碱平衡正常是体液内环境稳定，机体赖以健康生存的一个重要方面。血液气体分析能直接反映肺换气功能及其伴随的酸碱平衡调节状态。血气分析的常用指标及意义反映机体酸碱状态的主要指标反映血氧合状态的指标反映机体酸碱状态的主要指标1、酸碱度（pH）2、PaCO23、碳酸氢根（HCO3-）4、剩余碱（BE）5、缓冲碱（BB）6、CO2结合力（CO2-CP）各指标意义--酸碱度（pH）反映H+浓度的指标，以H+浓度的负对数表示。正常值：7.35~7.45。pH7.35酸中毒（失代偿）pH7.45碱中毒（失代偿）各指标意义--PaCO2PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表溶解于血浆中的CO2量，反映肺泡通气效果。正常值：35~45mmHg。PaCO235mmHg，原发性呼碱或继发性代偿性代酸PaCO245mmhg，原发性呼酸或继发性代偿性代碱各指标意义--碳酸氢根（HCO3-）HCO3-是反映代谢方面情况的指标。实际碳酸氢根（AB）：直接从血浆测得数据，受代谢和呼吸双重影响（当PaCO2升高时，HCO3-升高）。正常值：22~27mmol/L。标准碳酸氢根（SB）：在隔绝空气、37度、PaCO2为40mmHg、SaO2为100%时测得的HCO3-含量。不受呼吸因素的影响，基本反映体内HCO3-储量的多少，比AB更为准确，但不能测出红细胞内缓冲作用，也不能反映全部非呼吸酸碱失衡的程度。正常值：22~27mmol/L。各指标意义--碳酸氢根（HCO3-）健康人AB=SB，在酸碱失衡时两值不一致ABSB：存在呼酸ABSB：存在呼碱各指标意义--剩余碱（BE）在标准条件下，Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。反映总的缓冲碱的变化，较SB更全面，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。正常值：-3~+3mmol/L（全血）。BE-3mmol/L：代酸BE+3mmol/L：代碱各指标意义--缓冲碱（BB）是1升全血（BBb）或1升血浆（BBp）中所具有缓冲作用的阴离子总和，包括碳酸氢盐、血红蛋白和血浆蛋白等，反映机体在酸碱紊乱时总的缓冲能力。正常范围：45～55mmol/L与[HCO3-]有所不同，由于其受Hb、血浆蛋白的影响，当出现BB降低，而HCO3-正常时，说明存在HCO3-以外碱储备不足，如低蛋白血症、贫血等，纠正这种碱储不足，补充HCO3-是不适宜的。各指标意义--CO2结合力（co2cp）将静脉血在室温下与含5.5%CO2的空气平衡，然后测定血浆之CO2含量，减去物理溶解的CO2，即得出CO2结合力。受呼吸和代谢因素的影响，目前已不受重视。CO2-CP↑：呼酸或代碱CO2-CP↓：呼碱或代酸反映血氧合状态的指标1、PaO22、SaO23、CaO24、氧解离曲线和P505、肺泡-动脉血氧分压差（P(A-a)O2）各指标意义--PaO2动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压，是确定SaO2的重要因素。反映肺摄氧、通气及换气功能。正常：80-100mmHg（1）与年龄的关系：PaO2=100-0.4×年龄(岁)mmHg(2)与FiO2有关鼻导管(鼻塞)吸O2时FiO2=21+O2流量(升/分)×4（%）各指标意义--SaO2O2Sat(动脉血氧饱和度SaO2)指血液携氧指标(Hb+O2)1gHb最大结合氧量为1.39ml正常人:Hb=15g/dl氧含量(Hb+O2)=1.39×15=20.8ml/dl氧容量=氧含量+物理溶解氧SaO2=氧含量/氧容量×100%正常=92-99(96)%各指标意义--CaO2血液实际结合的氧总量（Hb氧含量和物理溶解量）。血红蛋白氧含量=1.34×[Hb]×SaO2%物理溶解氧含量=PaO2×0.003ml%正常人：20.3ml%各指标意义--氧解离曲线和P50氧解离曲线：PaO2与SaO2间的关系曲线，呈S型。P50：pH=7.40、PaCO2=40mmHg条件下，SaO2为50%时的PaO2。正常值：24~28mmHg。P50↑：曲线右移，Hb与O2亲和力降低，有利于释氧。P50↓：曲线左移，Hb与O2亲和力增加，不有利于释氧。影响因素：pH、温度、2,3-二磷酸甘油氧解离曲线01020304050607080901000102030405060708090100PO2(mmHg)HbO2饱和度注PaO2SaO2(mmHg)(%)6090(急降）709410098(平坦）影响氧离曲线因素左移右移碱血症低温代谢降低胎儿血红蛋白异常血红蛋白高原地区酸血症发烧代谢亢进低氧血症高CO2血症各指标意义--P(A-a)O2正常值：5~15mmHg。P(A-a)O2增大：肺泡弥散障碍；生理性分流或病理性左-右分流；通气/血流比例失调。阴子间隙（AG）血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。AG=（Na++K+）－（Cl—+HCO3-）可简化为AG=Na+－（Cl—+HCO3-）正常值：8~16mmol/LAG↑：代酸、脱水、低K+，Ca2+、Mg2+AG↓：未测定阴离子浓度↓（细胞外液稀释、低蛋白血症）、未测定阳离子浓度↑（高K+，Ca2+、Mg2+、多发性骨髓瘤）需关注的主要内容一个中心：PH值二个基本点：PaCO2PaO2三个代表：HCO3-BE（BB）AG酸碱失衡的诊断1、分清原发和继发（代偿）？酸中毒或碱中毒？2、分清单纯性或混合性酸碱失衡？3、阴子间隙（aniongap，AG）1、分清酸中毒或碱中毒？PH7.40提示原发失衡可能为酸中毒PH7.40提示原发失衡可能为碱中毒2、分清单纯性或混合性酸碱失衡？PaCO2↑同时伴HCO3-↓，必为呼酸合并代酸PaCO2↓同时伴HCO3-↑，必为呼碱合并代碱3、AG血清中常规测得的阳离子总数与阴离子总数之差，正常值8-16mmol/LAG=Na+-（Cl-+HCO3-）作用:协助判断代谢性酸中毒和各种混合性酸碱失衡的主要指标AG30mmol/L肯定有酸中毒AG：20~30mmol/L酸中毒可能性大酸碱失衡的类型一、单纯性酸碱紊乱代酸、代碱、呼酸、呼碱二、混合性酸碱紊乱呼酸＋代酸、呼酸＋代碱呼碱＋代酸、呼碱＋代碱三、三重酸碱紊乱代酸＋代碱＋呼酸代酸＋代碱＋呼碱单纯性酸碱失衡的血气指标pHPCO2HCO3BBBE未代偿NN呼酸代偿N正未代偿NN呼碱代偿N负未代偿N负代酸代偿N负未代偿N正代碱代偿N正酸碱紊乱代偿预计值、所需时间原发继发代偿公式所需时间代酸HCO3－PCO2PCO2＝1~1.3X[HCO3－]12－24hr代碱HCO3－PCO2PCO2＝0.66X[HCO3－]24－36hr急呼酸PCO2HCO3－[HCO3－]＝0.1XPCO25－10min慢呼酸PCO2HCO3－[HCO3－]＝0.35XPCO272－96hr急呼碱PCO2HCO3－[HCO3－]＝0.2XPCO25－10min慢呼碱PCO2HCO3－[HCO3－]＝0.5XPCO272－96hr血气分析实例分析1、慢性阻塞性肺疾病例1：女，59岁，昏迷状态；血气分析：pH:7.34，PaCO2:85mmHg,PaO2:68mmHg,AB:43.5mmol/L,K+:4.1mmol/L,Na+:142mmol/L,Cl-:81mmol/L。原发与继发慢性—△[HCO3-]=0.35×△PCO2+/-5.58△[HCO3-]=0.35×△PCO2+/-5.58=0.35×（85-40）+/-5.58=15.75+/-5.58=10.17~21.33慢性—△[HCO3-]=0.35×△PCO2+/-5.58△[HCO3-]=0.35×△PCO2+/-5.58=0.35×（85-40）+/-5.58=15.75+/-5.58=10.17~21.33HCO3-=24+△[HCO3-]HCO3-：34.17~45.33慢性—△[HCO3-]=0.35×△PCO2+/-5.58HCO3-：34.17~45.33AB:43.5mmol/L慢性—△[HCO3-]=0.35×△PCO2+/-5.58HCO3-：34.17~45.33AB:43.5mmol/L单纯性呼吸性酸中毒2、慢性阻塞性肺病例2：男，69岁，入院血气：pH:7.36，PaCO2:58.5mmHg,PaO2:40.3mmHg（吸氧）,AB:31.6mmol/L,K+:2.8mmol/L,Na+:138mmol/L,Cl-:84mmol/L，AG:22mmol/L。慢性—△[HCO3-]=0.35×△PCO2+/-5.58PaCO2:58.5mmHg△[HCO3-]=0.35×△PCO2+/-5.58=0.35×（58.5-40）+/-5.58=6.475+/-5.58=0.895~12.055慢性—△[HCO3-]=0.35×△PCO2+/-5.58PaCO2:58.5mmHg△[HCO3-]=0.35×△PCO2+/-5.58=0.35×（58.5-40）+/-5.58=6.475+/-5.58=0.895~12.055HCO3-=24+△[HCO3-]HCO3-：24.055~36.055慢性—△[HCO3-]=0.35×△PCO2+/-5.58PaCO2:58.5mmHgHCO3-：24.055~36.055AB:31.6mmol/L,符合呼吸性酸中毒但AG:22mmol/L16mmol/L慢性—△[HCO3-]=0.35×△PCO2+/-5.58PaCO2:58.5mmHgHCO3-：24.055~36.055AB:31.6mmol/L,符合呼吸性酸中毒但AG:22mmol/L16mmol/L应考虑呼吸性酸中毒合并潜在性代谢性酸中毒Ph正常未予重视，三日后昏迷pH:7.16，PaCO2:53mmHg,PaO2:30.5mmHg（吸氧）,AB:18.4mmol/L,K+:3.8mmol/L,Na+:130mmol/L,Cl-:87mmol/L，AG:24mmol/L。慢性—△[HCO3-]=0.35×△PCO2+/-5.58PaCO2:53mmHg△[HCO3-]=0.35×△PCO2+/-5.58=0.35×（53-40）+/-5.58=4.55+/-5.58=-1.03~10.13HCO3-=24+△[HCO3-]HCO3-：24~34.13慢性—△[HCO3-]=0.35×△PCO2+/-5.58PaCO2:53mmHgHCO3-：24~34.13AB:18.4mmol/LHCO3-预计值呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒慢性—△[HCO3-]=0.35×△PCO2+/-5.58PaCO2:53mmHg呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒病人随即死亡PaO2:30.5mmHg（吸氧）说明缺氧、禁食等原因，代谢性酸中毒随时可发生，应严密注意。3、慢性阻塞性肺病例3：男，49岁，外院补充NaHCO3后昏迷入院血气：pH:7.34，PaCO2:97mmHg,PaO2:60.3mmHg（吸氧）,AB:49.4mmol/L,K+:3.0mmol/L,Na+:132mmol/L,Cl-:82mmol/L，AG:10mmol/L。慢性—△[HCO3-]=0.35×△PCO2+/-5.58PaCO2:97mmHg△[HCO3-]=0.35×△PCO2+/-5.58=0.35×（97-40）+/-5.58=19.95+/-5.58=14.37~25.53HCO3-=24+△[HCO3-]HCO3-：38.37~49.53慢性—