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1第五章脑卒中健康管理一、基本概念（一）定义凡因脑血管阻塞或破裂，引起的脑血液循环障碍和脑组织功能结构损害的疾病，都可称为脑卒中。它可分为缺血性脑卒中及出血性脑卒中。主要指脑动脉系统（颈动脉和椎—基底动脉）的缺血或出血。脑是最高神经中枢，重量占体重的2％，但血流量和耗氧量均占全身的20％，代谢最为活跃且几乎没有葡萄糖和氧等能量储备，主要靠不间断的脑循环，所以一旦血液供应发生障碍，必定引起脑功能紊乱，脑组织破坏，出现一系列严重的神经、精神症状和体征。造成脑卒中的病理基础为：1.脑动脉的粥样硬化、脂肪变性、纤维坏死、炎症浸润、管壁分层等。2.继发脑外病变如心脏或颅外循环脱落的栓子堵塞血管。3.脑动脉瘤或动静脉畸形破裂。4.血液成分、血液动力学或灌注压的异常。（二）分类1.缺血性脑卒中（占60-70％），主要包括：短暂性脑缺血发作，脑血栓形成（占脑梗死的70-80％），脑栓塞（占脑梗死的15-20％）、腔隙性脑梗塞。（1）短暂性脑缺血性发作（TIA）：脑血管狭窄（超过50％）但没有完全堵塞，只是局部暂时缺血造成一过性脑功能丧失，平均发病率234.8/10万，其“自行缓解”、“反复发作”、“发展为脑梗死”各占1/3。（2）脑血栓形成:也称动脉硬化性脑梗塞，由于脑动脉硬化，管腔狭窄、血流缓滞、血液粘度增高，管内逐渐形成血栓而最终阻塞动脉，脑组织缺血占脑梗塞的70—80%。（3）脑栓塞是脑外异常物质，如：凝血块、粥样斑块、脂肪、气体、细菌等作为栓子随血流进入脑动脉而形成的栓塞，占脑梗塞的15—20%。栓子50%来自心脏病。2/3患者一年内复发。2.出血性脑卒中（占30—40%）主要包括脑出血、蛛网膜下腔出血。（1）脑出血指非外伤性脑动脉自发性破裂，血液流入脑实质。多发生于高血压和动脉粥样硬化的病人（占59%）。（2）蛛网膜下腔出血，是脑表面或脑底部的血管破裂，血流直接流入容有脑脊液的蛛网膜下腔和脑池中。主要由颅内动脉瘤和脑血管畸形引起。（3）其他脑血管病：如：腔隙性脑梗塞、血管性痴呆、脑供血不足、高血压脑病、脑血管畸形、脑动脉硬化症、脑静脉血栓形成。（三）脑血管疾病的鉴别诊断缺血性及出血性脑血管疾病鉴别诊断见表5-1：表5-1缺血性及出血性脑血管疾病鉴别诊断表缺血性脑血管病出血性脑血管病脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄多在60岁以上青壮年多发50～60岁多发各年龄组均有，40岁以上多见常见病因动脉粥样硬化风心病合并房颤高血压动脉瘤、血管畸形、动脉硬化起病时情况多安静时不定多活动时多活动时起病缓急较缓（时、日）最急（秒、分）急（分、小时）较急（分）头昏头疼稍有头昏，少有头疼少有神智清者可有剧烈头痛3续表5-1缺血性脑血管病出血性脑血管病脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血昏迷较轻少见多持续而深短暂较浅呕吐少少多见多见血压正常或增高多正常明显增高正常或增高瞳孔大多正常无变化早期缩小、随后不等一侧大或无改变眼底很少出血可见动脉栓塞网膜出血玻璃体下出血颈强直无无多有多明显偏瘫多见偏瘫或单瘫偏瘫或失语无脑脊液多正常多正常压力增高、有时血性血性、压力增高CT低密度区低密度区高密度区下腔脑室高密度区（四）脑卒中的危险因素1.高血压：是出血性和缺血性脑卒中的主要独立危险因素。2.糖尿病：代谢紊乱引发血管损伤和闭塞，尤其是小动脉。3.心脏病、风心病、冠心病、房颤栓子脱落。4.血脂代谢紊乱：胆固醇、甘油三酯增高，尤其是低密度脂蛋白引起动脉粥样硬化。（高密度脂蛋白是抗动脉硬化脂蛋白）5.短暂性脑缺血发作（TIA）：是脑梗塞的先兆和前驱症状。6.血液流变学紊乱，特别是全血粘度增加，脑血流量下降，红细胞比积增高和纤维蛋白原增高。血液高凝状态。7.吸烟、酗酒。8.肥胖超重。9.种族、家族史、年龄、性别因素：50岁以上发病随年龄增加，男性多于女性，多有遗传倾向。10.不健康的生活行为方式，以及心理素质差，不良精神刺激等因素。（五）脑卒中的三级预防41.一级预防：是在发病前控制脑卒中的病因和通过对脑卒中的高危致病因素的干预，达到降低发病的目的。主要包括：（1）高血压和糖尿病的防治。（2）心源性脑卒中的预防：风心病、心梗、房颤病人长期服用抗凝血、抗血小板聚集的药物预防或手术治疗。（3）防治高脂血症，合理膳食，适宜运动控制体重，戒烟限酒。（4）开展健康教育，提高健康意识，改变不健康的行为和生活方式，增强心理素质，提高对社会环境的适应力。2.二级预防：是对脑卒中实施的“三早”策略（即：早发现、早诊断、早治疗）。积极的临床治疗，早期和恢复期康复，防止病情发展和复发，预防残疾和功能障碍。重点是：（1）对已发生短暂性脑缺血发作或轻度脑卒中的短期内恢复者，开展病因诊治，控制高血压、糖尿病、高血脂、心脏病，抗凝抗血小板聚集治疗。（2）对脑血管畸形动脉瘤及时手术。（3）脑卒中患者恢复期应进行持续治疗和偏瘫肢体、语言障碍的康复治疗，以及功能训练，并注意加强护理。（4）持续落实危害因素干预措施，积极进行心理疏导。（5）落实健康管理，定期复查，定期随访。3.三级预防：是对脑卒中后遗症患者实施康复训练与康复服务的综合治疗方案，防止病情恶化，预防和减少并发症以及复发，防止器官功能衰竭，降低病残，提高生活自理能力和社会适应能力，提高生活质量，5减轻痛苦，延长寿命。主要是：（1）提供综合性的康复治疗和康复服务，包括康复医疗、训练指导、心理疏导、知识普及、用品用具、咨询转介等。（2）开展家庭护理指导，防止褥疮和呼吸道泌尿系感染，提高心理适应能力和自信心。（六）脑卒中后遗症的康复训练1.运动疗法通过主动运动和被动运动来改善运动障碍，主要是关节活动度训练、增强肌力训练、姿势矫正训练、神经生理疗法。防止废用性萎缩综合症。（1）卧床期：进行体位转换被动运动，保持良好肢位功能位，进行起坐训练，减少褥疮的发生，预防呼吸道、泌尿道感染，以及深部静脉炎、关节挛缩变形的发生。（2）离床期：进行坐位训练、平衡训练、起坐训练，增强肢体协调性。（3）步行期：进行改善步态的步行训练，增强肌力，恢复功能。（4）运动训练的技巧：①肢体运动训练顺序：从翻身→坐→坐位平衡→双膝立位平衡→单膝立位平衡→坐到站→站立平衡→扶持步行→改善步态→徒手步行。②坐位平衡训练：应尽早进行坐起训练。从仰卧位到床边坐，从患者能无支撑坐在椅子上达到一级坐位平衡，到让患肢能做躯干各方向不同摆幅的摆动活动的“自然态”的二级平衡，最后完成能抵抗他人外力6的“他动态”的三级平衡。③站立的平衡训练：先起床站立：然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患者的持重能力，能徒手站立后，再实施站立平衡训练，最后达到站立位的三级平衡。④步行训练：恢复步行是康复治疗的基本目标之一。先进行扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行，改善步态的训练，重点是纠正划圈步态。⑤对患者要实施针对性训练，如站立相时，患腿负重能力差，在体重转换过程中，患腿缺乏平衡反应的能力，应重点训练患腿的负重能力，如摆动相时，患腿不能很好的屈曲，应练习幅度较小的屈伸交替，进行患侧膝关节的独立运动，在摆动相时，患膝能完成屈曲而向前迈步。2.作业疗法（1）日常生活能力训练、运动能力训练，主要包括床椅转移、穿衣、进食、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、书写、个人卫生等，通过作业治疗，使患者尽可能实现生活自理。（2）认知训练、自助器具使用训练，主要是工艺治疗，如编织、刺绣、绘画、陶瓷、橡皮泥塑，训练两手协同操作。打字、打结、垒积木、拧螺丝、拾小物品、弹琴，训练手的精细动作能力、生活辅助器具应用、家务劳动、户外活动、环境改造、重返社会。（3）理疗、体疗、水疗、针灸、推拿、中医中药康复治疗均可与功能训练同步进行。73.言语疗法：根据患者病变部位和语言障碍类型，采用不同的训练方法，通过听觉、视觉、触觉等途径刺激、强化语言反应和发展训练。4.心理疗法：主要是增强自信学习能力和主动参与的意识，重点是支持性心理治疗，理性情绪和行为疗法。5.文体疗法：采用体育运动、娱乐活动项目进行训练，改善不良心理状态。（七）脑卒中后遗症相关诊断级别标准1.脑卒中瘫痪肢体肌力判断标准：0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩。Ⅰ级：仅测到肌肉微小收缩，但不能产生关节动作。Ⅱ级：减重状态下能做关节全范围运动，肢体在床面上能水平移动，但不能抬离床面，坐位不能。Ⅲ级：肢体能抬离床面，能抗重力状态下做关节全范围运动，但不能抗阻力。Ⅳ级：能做对抗一定重力和阻力关节动作，但较正常差。Ⅴ级：正常肌力，能充分抗阻力关节运动。2.肢体残疾分级标准：一级（极重度）：不能独立实现日常生活活动。二级（重度）：基本上不能独立实现日常生活活动。三级（中度）：能部分实现日常生活活动。四级（轻度）：基本上能独立实现日常生活活动。3.言语残疾分级标准8一级:无任何言语功能或语音清晰度≤10％，言语表达能力等级测试未达到一级水平，不能进行任何言语交流。二级：具有一定的发音和言语能力，语音清晰度在11％～25％之间，言语表达能力等级测试未达到二级水平。三级：可以进行部分言语交流。语音清晰度在26％～45％之间，言语表达能力等级测试未达到三级水平。四级：能进行简单会话，但较长句或长篇表达困难。语音清晰度在46％～65％之间，言语表达能力等级测试未达到四级水平。4.残疾评估评分标准：mRs（0）完全无证状（1）有症状、但无劳动能力丧失，能进行所有日常工作和生活（2）劳动能力轻度丧失，但无需别人帮助，尚能照顾自己日常事务。（3）劳动能力中度丧失，需别人帮助，但能独立行走（4）较严重的劳动能力丧失，不能独立行走，日常生活需别人帮助（5）严重的劳动力丧失，卧床尿失禁，日常生活完全依赖他人（6）死亡二、服务对象及内容（一）服务对象辖区已确诊、伴有后遗症的脑卒中患者。（二）服务内容1.了解、评估患者病情，制定诊疗康复、服务管理计划，采用适宜技术进行随访管理，提供技术服务，指导合理用药。92.掌握病因及危险因素，进行治疗和干预，开展健康教育，消除危害，防止复发。3.进行危险分层评估，落实三级预防措施，进行健康指导。4.对后遗症患者的评估，参照《脑卒中社区管理适宜技术》附表1-8进行，并进行康复治疗和功能训练指导，提高生活质量。5.指导病人护理防止并发症，减少病痛。6.对病情加重、复发、管理有困难的病人，协助会诊转诊并跟踪管理。7.对脑卒中患者，每年至少进行1次较全面的健康查体，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行初测判断。具体内容参照“附表1-4健康体检/慢性病患者年检表”。对60岁以上脑卒中患者按照老年人健康体检要求，参照“附表1-4健康体检/慢性病患者年检表”。有条件的区县建议增加其他有关检查，如进行认知功能和情感状态初筛检查。三、服务流程与方法（一）服务流程：如下图10（二）服务方法1.登记、造册按照附表5-1对辖区纳入管理的脑卒中患者进行登记、造册。2.管理对象来源（1）开展脑卒中患者调查登记。（2）对肢体残疾人员进行病因、类型的鉴别，找出脑卒中患者。（3）在门诊巡诊、查体筛查、家庭病床诊疗中发现。（4）医院转回社区脑卒中后遗症患者3.建立管理病案（1）首次随访采取团队组合模式，对患者详细询问病史，了解、评估病情，详细查体。综合分析资料信息，进行鉴别诊断。11（2）按照附表5-3填写《脑卒中患者管理病案首页》，确定病人的病因、类型、危险因素，制定康复治疗、功能训练、家庭护理、健康指导的管理计划。（3）按照《社区脑卒中病例管理》的技术要求，评估病情，进行危险分层。对后遗症的级别、困难程度进行判断，以便对患者进行分类管理和有针对性地康复治疗、功能训练。4.随访管理（1）每季度随访一次、每年至少4次面对面随访，对于病情较重、病症复发、康复治疗效果不明显、病因难以控制患者，予以转诊、转院并于2周内进行随访。（2）随访中要详细了解病情变化，认真进行查体，督导治疗、指导用药、指导护理，开展健康教育，并按照附表5-4填写《脑卒中患者社区管理随访记