搜索
第一篇心血管麻醉学基础第一章心血管解剖本章简要介绍心血管手术相关应用解剖。第一节心包心包是一个纤维浆膜囊，包裹于心脏和大血管的外表，呈圆锥形，基底部附着于膈肌的中央部分。心包前面上方有两侧胸膜、肺和胸腺覆盖，与胸骨隔离；前面下方在左侧第五肋软骨的胸骨端后面，为心包无胸膜覆盖部分；上面与主动脉外表的纤维层相混合，与颈深筋膜的气管前层连续。心包的结构分为壁、脏两层。壁层的外表为纤维层，包被在外面，内层为浆膜层；脏层为浆膜层，紧贴在心肌面及心外膜之间。壁、脏层之间为心包腔，在正常状态下，为一个潜在的间隙，内有少量浆液。一、心包大隐窝心脏下面有一个大间隙，称为心包大隐窝，处于心脏下面与膈面心包之间，略偏左方。当人体直立时，心包液大都积聚于此大隐窝内。心包发炎时，因脓液的积聚，纤维索在此沉积较多，因而此处心包增厚也较甚。此外心包腔内还有几个窦腔及隐窝。右剑突后作切口入心包大隐窝，排脓效果最好。二、心包斜窦位于左心房的后面，偏于左侧。脏层心包从心脏的前面和下面向上及向后伸展，盖于左心房的表面，在肺上静脉水平向下转折，覆于食管及主动脉前面，而形成这个窦腔，其边界成“┌”形。心包斜窦的右方有右肺静脉及下腔静脉，左上方有左肺静脉。如以右手食指放在心尖后面，向上及向右推进，至肺上静脉的平面时，即被此窦腔的顶界浆膜所阻。三、横窦位于升主动脉和肺动脉主干的后面。横窦的背面有上腔静脉、左心房和右肺动脉。此处心包的脏层完全覆盖于此两大动脉的表面。横窦贯通于左、右心包腔之间。进行心内直视手术时，如需阻断主动脉和/或肺动脉的血流，可以手指横贯此窦，将主动脉、肺动脉近端抬起，即可用控制钳夹住这些血管的根部（见图1-1）。图1-1横窦示意图四、心包小隐窝在右侧心包腔内，由于心包在大血管表面高低不平地翻转，便形成几个心包小隐窝。最高的一个处于升主动脉后面，上腔静脉和右肺动脉的前面，直接与心包横窦相通，亦即横窦的入口；其次是位于上腔静脉外侧的后面，在右肺动脉和右肺静脉之间的隐窝；其余的两个小隐窦，一个处于右肺上、下静脉之间，另一个处于右肺下静脉和下腔静脉之间。在左侧心包腔内也有一个小隐窝，位于左肺动脉和左肺上静脉之间，其内侧界为Marshall氏折。五、房间沟右心房和右肺静脉之间形成一沟，表面有一薄层脂肪组织覆盖，在此处切开心包脏层，解剖脂肪组织，便能显露与右肺静脉相连的左心房壁，可深及1.5cm以上。此时可见左、右心房的肌壁，中间为房间沟。此解剖常应用于二尖瓣手术的右侧途径，或用于切入左心房施行二尖瓣替换术。六、心包浆膜的反折附着于主动脉上的心包浆膜，最高达6cm，由此向双侧斜行向下覆于上腔静脉和肺动脉上。由主动脉跨往肺动脉主干时心包浆膜左缘边界抵达动脉导管韧带或未闭的动脉导管表面近肺动脉的一端。第二节心脏一、心脏在纵隔内所处的位置和外形心脏是一个中空的肌性纤维性器官，形似倒置的、前后偏扁的圆锥体，表面覆盖有心包膜，位于中纵隔内偏前下部。心脏是分隔成为四个腔，约有1/3在正中线的右侧，2/3在左侧，靠其基部有大血管附着。它的长轴是从其基底部通过心房间隔、心室间隔而到心尖，呈倾斜状，由右肩斜向左肋下区，与身体正中线构成约45度角，而心底是向右后上方，右半心的大部分是在前面，左半心大部分是在后面及下面。从正面看，心脏的右缘为右心房，左缘为左心室。心脏的两侧和前面的大部分被肺和纵隔胸膜所覆盖，前面只有一小部分，主要是右心室，贴近胸骨和第三~六肋软骨，心脏的后面与食管、胸主动脉、奇静脉及迷走神经等相联属，心脏的下面紧贴膈肌腱。心脏表面有浅沟可以区分左、右心室和心房。前、后心室间沟区分左、右心室，它们的下端在心尖右侧相交成为心尖切迹；左、右心房间沟较浅而不明显，位于右心房后界与右肺静脉前壁相交接的地方，其表面有一层淡黄色的脂肪组织，在其深部常有数个小静脉跨过心房间沟。心脏有三面：前面向前凸出称为胸肋面，大部分为右心室和右心房，小部分为左心室和一小部分左心耳。后面主要是左心房。下面平坦与膈肌相贴称为膈面。心脏有两边缘：左缘较钝，称为钝缘。主要为左心室，斜向下至心尖，左缘上方很短的一段为左心耳。右缘较锐，称为锐缘。右缘上部为右心房，下部为右心室。心尖圆钝、游离，由左心室构成，朝向左下方，与左胸前壁接近，在左侧第五肋间锁骨中线内侧1～2cm处可扪及心尖搏动。心底朝向右后上方，主要由左心房和小部分右心房构成。上下腔静脉分别从上下注入右心房；左右肺静脉分别从左右两侧注入左心房。心底后面以心包后壁与食管、迷走神经和胸主动脉相邻。二、心肌（一）心肌层心房壁肌层很薄，分深、浅两层。浅层心肌纤维包绕左、右心房壁，并进入房间隔，呈“8”字形行走于两个房室环；深层肌主要连接在一个房室环上。心室肌极厚，左室厚于右室2~3倍。心肌纤维环形包绕心室，分层分组，交叉配搭，形成浅层和深层的球螺旋肌和窦螺旋肌。左心室肌壁虽极厚但心尖部却很薄，心尖处插管应注意避免撕裂。术终时应仔细检查以免术后发生出血。作心脏按摩时主要挤捏左右心室；避免挤捏右心房，或固定在一处挤捏以免磨损肌层，造成心肌破裂。心房肌与心室肌被心脏支架完全隔开，没有连续性，只有心脏传导束将心房和心室沟通。（二）右心房右心房壁薄，表面光滑。右心耳短小，呈三角形，基底部宽大，其上缘与上腔静脉交界处有窦房结，为心搏起点所在处。右心房内面有界嵴，自上腔静脉入口的前面伸至下腔静脉入口的前面。在界嵴后面的部分心房光滑；而在界嵴前面的部分心房有高低不平的梳状肌分布。梳状肌间心房壁极薄如纸，并呈透明状。施行心导管时，导管可能穿透心房壁。右心房后壁为房间隔，与左心房相隔。近房间隔的中面有一卵圆形的浅凹陷，除下缘外，周围有增厚的嵴缘，称为卵圆窝。卵圆卵的前上缘可能有未闭的小裂口与左心房相通，称为卵圆孔未闭。三尖瓣孔或右房室孔位于右心房内面的前下部，正常瓣孔可容纳三指尖。上腔静脉开口处无瓣膜。下腔静脉与上腔静脉并不位于同一直线上，下腔静脉入口指向卵圆窝。在胚胎时期，下腔静脉入口的前面有极大的右静脉窦，其基底大部分沿界嵴附着，有引导胎儿血流由下腔静脉通向卵圆孔的功能。胎儿出生后，瓣膜退化，遗留在下腔静脉入口前面，称为下腔静脉瓣(eustachianvalve)。有时此瓣仍遗留，施行房间隔缺损修补术时，以手指进行房内探查，能扪得此瓣膜的弧形边缘，勿误认为房间隔缺损下缘。在下腔静脉入口的内上方，与三尖瓣孔之间，有冠状窦口，可容一指尖插入。其边缘往往有一薄膜，得自胚胎时期的右静脉瓣，称为冠状窦瓣(thebesianvalve)。冠状窦口是房间隔上的一个重要解剖标志，因为它处于房室结的后方约0.5cm距离。自房室结起，有房室传导束（或His氏束）沿房室纤维环上方横行于房间隔右面。如房间隔缺损属于原发孔型，其下界为房室环平面，在二尖瓣和三尖瓣环之上极易损伤传导束。（三）右心室右心室外貌略呈三角形，其上部呈圆锥，通往肺动脉主干。肌壁远较心房壁厚。与右心房交接处有房室环，其上附有三尖瓣。三尖瓣分为前、内和后三个瓣。内瓣又称为隔瓣。右心室主要由两个部分构成，一个流入道，为右心室的体或“窦部”，另一个是流出道，为右心室的漏斗部。右心室体的内面有许多纵横交织的肉柱小梁，转成许多小间隙。少数肉柱特别发达，形成乳头肌，有腱索起自其顶端，附着于三尖瓣的游离缘。其中恒定不变而最变出者为前乳头肌，起源于右心室的外侧壁。其腱索和锥体乳头肌的腱索附着于三尖瓣的前瓣。锥体乳头肌又称为内侧乳头肌，其腱索之一部分附着于三尖瓣的隔瓣上，锥体乳头肌在婴儿期发展得好，但在成人中往往不存在或减缩成为一个腱性斑。在锥体乳头肌的下部，有几个小乳头肌自室间隔面至右心室底面排成行列，其腱索附着于三尖瓣的隔瓣上。后乳头肌一般甚小，可以有几个，其腱索附着于三尖瓣的后瓣和隔瓣。有一个肉柱小梁特别发达，由室间隔近心室底面处通往右心室前乳头肌的基底部，称为调节带，房室传导束右支终末段由此通过，故有其重要意义。切除右心室漏斗部下方狭窄环时，最好注意避免此调节带。室间隔由肌部和膜部组成。膜部所处位置甚高，在锥体乳头肌的后上方，为跨越其上的室上嵴所遮盖，其上方为紧邻的主动脉瓣膜环基底部。高位室间隔缺损的上缘可能即为主动脉瓣环，缝合或修补缺损时应注意勿损及主动脉瓣膜。当室间隔缺损的部分边缘为室上嵴时，也应记住主动脉右冠状瓣与室上嵴的关系密切，作深度缝合修补缺损时，很可能伤及此瓣膜。室上嵴为一增厚的肌肉嵴，是右心室流入道和流出道的分界。室上嵴有两组肌肉延续带，一为室壁带，另一为室隔带。前者沿右心室前壁和房室环的外侧向外侧伸展至心脏的右缘，后者沿室间隔延伸至心肌壁内，调节带为肌肉带的一部分。室上嵴及其肌肉带如有肥大，能造成漏斗部狭窄。如将室上嵴向前上方提吊，能使室间隔膜部有良好的显露，有利于修补缺损。右心室漏斗部的上界为肺动脉瓣，下界为室上嵴，其内壁光滑。漏斗部的后壁较薄，紧贴于主动脉根部的前壁。肺动脉瓣由三个半月瓣组成。前瓣略偏左侧，如沿肺动脉前壁作纵行正中切口，其下端必达前瓣和右瓣的交界。肺动脉瓣环是处于肺动脉主干和右心室流出道肌壁之间的一个境界不清楚的构造，主要由肺动脉根部和肺动脉瓣附着处的纤维组织和右心室壁的肌肉组织参插构成。（四）左心房左心房的前面有左心耳突出。左心耳的形态变异极多。一般可分为四种类型：①三角形。②“S”形。③棱形。④虫样形。左心耳较右心耳狭长，壁厚，边缘有几个深陷的切迹，突向左前方，覆盖于肺动脉干根部左侧及左冠状沟前部。在左心耳附近的心室表面有一血管三角区划，其表面有一层脂肪组织与左心耳内侧面相隔。三角之上缘为左冠状动脉的旋支，内下缘为左冠状动脉的前降支，此两支动脉与心脏大静脉相交叉形成一个三角，心脏大静脉为三角的外下缘。遇险有左心耳内侧壁撕裂时，以钳夹心耳转折压向心室面，可用缝线将左心耳缝于左心室肌壁上；但必须注意此血管三角区，应避免将冠状血管缝合在内。左心房壁较右心房壁厚得多。左心房内壁平滑，其后壁有四孔，左、右各二，为肺静脉的入口。房间隔面上有一处较不平整的地方是胎儿期卵圆孔瓣所在处。有时遗留一未闭的狭小口。二尖瓣孔位于左心房的下部，与心耳基底部颇近，可容纳两指通过。二尖瓣由大瓣和小瓣组成。大瓣位于前内侧靠主动脉的一边，而小瓣位于后外侧。前外交界对准左腋前线方向，而后内交界对准脊柱右缘。（五）左心室略呈狭长形，肌壁为整个心脏肌壁的最厚部分，约为右心室肌壁厚度的三倍数。二尖瓣在开放时下垂入左心室内，其大瓣基部与主动脉无冠状瓣和左冠状瓣之间的垂幕状组织连接，形成一个分隔，划分左心室成为后半部即流入道和前半部即流出道的形势。二尖瓣环由纤维组织组成。在小瓣基部较细软，故对二尖瓣关闭不全患者作瓣环成形术时，主要缩环部分为小瓣方面的瓣环，因大瓣基部瓣环部分缺如，缝合后既不牢固，又易伤及主动脉瓣。二尖瓣为一袖状瓣膜，其游离缘无一处直接连接瓣环。之所以能形如二个瓣膜，是因在前外角和后内角处游离缘有较深的切迹，闭合时形如交界。左心室肌壁上有肌肉向心室腔内突出如柱状，称为乳头肌，为坚强有力的结构。有前乳头肌和后乳头肌，分别由心尖区的前壁和后壁突出。前乳头肌呈单个，后乳头肌有2~3个乳头。从这些乳头肌的顶端有许多腱索联系于二尖瓣边缘和其下面。左心室壁内有许多排列得很稠密的肉柱小梁，特别是在心尖部和左心室后壁较多和较稠密。室间隔面上靠心脏基部的三分之一的部分光滑而无肉柱梁。室间隔大部分为极厚的肌肉组成，向右心室突出。凹面在左心室。从心室的横剖面可看到左心室肌壁为一圆筒形，其边界从心脏外面看来相当于室间隔沟和后室间沟。室间隔的上部为纤维组织，形成薄膜状，称为室间隔膜部，此隔将主动脉前庭或主动脉瓣下窦与右心房下部和右心室上部隔开。主动脉前庭或主动脉瓣下窦形似管状，壁极光滑，为左心室流出道的主要部分。其前外侧壁为肌肉组织，由邻近的室间隔和心室壁组成；后内侧壁为纤维组织，由二尖瓣大瓣附着部分和有关的室间隔膜部组成。此处可有先天性主动脉瓣下狭窄，形成隔膜状，或呈广泛的肌肉肥大。切除这些狭窄组织时，应以手指将后内侧壁的二尖瓣大瓣推开，以免伤及。主动脉起自左心室的主动脉前庭部，有纤维组织散发成环状嵌入周围组织。主动脉根部有三个膨出处