ACCP第三版指南精要之肺部小结节的评估

ACCP第三版指南精要之肺部小结节的评估南京军区南京总医院呼吸内科作者：姚艳雯宋勇肺癌是目前致死率第一位的肿瘤[1]。究其原因，许多病人在诊断已发生转移是其中一重要因素。若能在早期即进行诊断，必定能降低肺癌的死亡率[2]。而肿瘤的最初起病可能就只表现为肺部的结节，临床医生或患者本身稍一疏忽，可能便会延迟肺癌的诊断。在临床中，我们不难发现，体检发现的肺部小结节并不少见，但这样的肺部结节是否是肺癌？如何对肺部结节进行评估？这是临床上的难点也是重点[2]。最新的第三版ACCP指南，单独分出一部分来详述肺部结节的评估，由此为临床应用提供很大帮助[3]。目前国内外公认的肺部结节的定义是：小的、成灶的、圆形、实质或混合性的影像学不透明影[4]。其中一部分为孤立性肺结节：单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于3cm、周围完全由含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节[5]。直径大于3cm的肺部局灶性改变被称为肺部团块，并且被认为是支气管源性的肿瘤可能大，因讨论的较多，这里略去不谈[6]。另外，因弥漫性的肺部结节或大于10个的肺部结节通常伴随着症状，并提示着肺外恶性疾病的转移或急性感染或炎症，因此也不再进一步讨论[3,7]。此篇主要讨论的是无症状的肺部结节的评估。ACCP指南所提出的肺部结节的评估全部是针对无法确定良恶性的结节[3]。因为直径小于等于8mm的结节恶性程度相对较低，因此将这部分结节从肺部结节中单独分类出来。另外就性质而言，实质性结节和亚实质性结节也分类开来，亚实质性结节进一步被分为纯磨玻璃样影或部分实质混合。在评估病人的肺部结节时，应将重点放在结节的大小、形态及恶性疾病的危险因素和是否合适进行后续治疗这些方面。当胸部X平片或胸部CT提示可见性的不明性质的结节时，应首先回顾该病人的既往影像学资料[8]。如果影像学提示不明性质的实质性结节稳定2年以上，则不需做进一步的诊断检查。若该结节为胸部X平片所发现，则需要作进一步的胸部CT检查，以帮助明确结节性质[9]。根据先前所述的肺部结节分类，对大于8mm的实质性结节，临床医生应对结节的检测前恶性概率进行评价，或者通过临床判断进行定性分析，或者通过经过认证的模型进行定量分析[3,10]。当评估认为大于8mm的实质性结节的恶性概率低（5%-65%）时，可进行功能影像检查，推荐PET，来定义结节的性质。而对恶性概率较高（65%）的大于8mm的实质性结节而言，可利用PET进行恶性结节的治疗前分期，但不能通过功能影像分析结节特征，此时需要临床医生对后续的不同诊断策略的获益和风险进行权衡，并且要注重患者的本身意愿[9]。后续的处理策略主要包括三个部分：CT扫描监测、非手术性的活检及外科诊断[3,4,11]。对于大于8mm的实质性结节而言，CT扫描监测将应用于以下情况：1.临床恶性概率很低（5%）时；2.临床恶性概率低（30%-40%以下），并且功能影像阴性（如，PET上代谢不高或动态增强CT上增强不超过15个hounsfield单位）提示检测后恶性概率很低时；3.细针活检无法诊断并且PET上代谢不高时；4.向患者全面告知病情后患者自己选择该项非侵入性处理方案时。以上情况下，CT扫描监测应选用非增强的低剂量扫描，频率在3到6个月，9到12个月及18到24个月时[12]。当结节在监测扫描时提示具有明显的恶性增长时，除非特殊紧急，否则需要考虑行非手术性的活检和/或外科手术切除以帮助诊断[13,14]。对大于8mm的实质性结节而言，当出现1.临床的检测前恶性概率和影像学检查结果不一致时；2.低到中度的恶性概率（约10%-60%）；3.怀疑是需要特殊治疗的良性疾病；4.全面告知病情的患者需要术前明确恶性，特别是手术并发症风险高时需要考虑行非手术性的活检。活检方式根据结节的大小、位置、与气道的关系，患者的并发症风险及专家意见[3,10]。而手术诊断用于大于8mm的实质性结节主要是以下几个方面：1.临床的恶性概率很高（65%）；2.PET提示结节代谢增高或者其他功能影像提示强阳性；3.非手术的活检结果怀疑为恶性；4.病人需要进行明确诊断。而手术诊断方法主要推荐是含诊断性楔形切除的胸腔镜。当切除小的或者深的结节时，可能要考虑进行高级的定位方式或者开胸切除术[15]。当实质性结节直径小于8mm时，如前所述，这种结节的恶性程度相对较低，若病人未提示具有肺癌的发病风险，建议患者行非增强的低剂量CT扫描监测，具体频率和间隔时间应根据结节大小而定：小于4mm的结节无需进行随访，但应告知患者CT扫描可能的获益及风险；4-6mm的结节应12个月后重新评估，若无变化，无需进一步随访；6-8mm的结节在6到12个月内不定时扫描，如无变化，18到24个月再继续随访扫描。若病人存在一个以上的肺癌发病风险，非增强的低剂量CT扫描监测的随访时间与无风险病人不同，但仍根据结节大小而定：小于4mm的结节在12个月后重新评估，若无变化，无需进一步随访；4-6mm的结节在6到12个月内不定时扫描，如无变化，18到24个月再继续随访扫描；6-8mm的结节在3到6个月内随访，9-12个月再继续随访，如无变化，24个月时再次随访。有多个实质性小结节的患者，CT扫描的随访时间应根据最大的结节大小而定[4,10,16-18]。而另一类性质的结节，即非实质性结节，分为纯磨玻璃样影和部分磨玻璃样部分实质结节。CT提示纯磨玻璃样影，若直径小于5mm，则不需进行进一步的检查评估。当直径大于5mm时，应选择每年进行CT扫描监测至少3年。部分实质（大于50%的磨玻璃样）结节直径小于8mm时，应选择非增强的薄层CT扫描，在3、12、24个月时进行扫描，后续每年进行一次CT扫描，至少1-3年。对非实质性结节而言，CT扫描应选择非增强的薄层扫描。当非实质性结节增长或发展至实质结节，通常提示恶性可能，应考虑进行进一步的评估检查或手术切除。直径大于10mm的非实质性结节，应进行3个月的早期随访，若结节持续存在，考虑后续性非手术性活检或者手术诊断[2,4,19]。部分实质结节直径大于10mm时，建议前3个月重复CT扫描，若结节持续存在，进行PET检查、非手术性的活检和/或手术切除的后续评估手段。当部分实质结节内部的实质部分直径小于8mm时，不推荐行PET分析病变性质。而直径大于15mm的部分实质结节则直接进行后续的PET检查、非手术性的活检和/或手术诊断等检查[20,21]。除以上所述结节分类，若患者存在一个主要的结节及一个以上的其他小结节，除非有组织病理确诊为转移，否则应每个结节都单独分析评估，而且后续治疗不能拖延。这种具有一个以上肺结节的肺癌病人的分类和合适治疗方案很难确定，需要进行多学科综合分析[3,4]。肺部结节在临床上越来越常见，并且对于临床医生而言是个棘手的问题。肺部结节直径大于8mm时，应首先回顾以往影像学资料，评估恶性概率，进行能够更好分析结节性质的影像学检查，评估众多后续处理策略的风险和获益，选择后续进行CT扫描监测或非手术性活检或手术诊断。直径小于8mm的实质性结节，通常恶性可能不大，难以活检，手术风险大，并且PET扫描阳性率不高，只有CT扫描监测是最合适的选择，随访时间根据结节大小而定。亚实质性结节通常是恶性前表现或恶性可能，需要更长周期的监测结节的生长及性质的改变。对实质性和亚实质性结节而言，后续的处理策略的选择均根据风险和获益的权衡所决定，由此也提出发现有效帮助诊断和提示预后的非侵入性生物标志物的必要性和临床应用前景。参考文献1.JemalA,BrayF,CenterMM,FerlayJ,WardE,FormanD.Globalcancerstatistics.CACancerJClin2011:61(2):69-90.2.BachPB,MirkinJN,OliverTK,AzzoliCG,BerryDA,BrawleyOW,ByersT,ColditzGA,GouldMK,JettJR,SabichiAL,Smith-BindmanR,WoodDE,QaseemA,DetterbeckFC.BenefitsandHarmsofCTScreeningforLungCancer:ASystematicReviewBenefitsandHarmsofCTScreeningforLungCancer.JAMA2012:1-12.3.GouldMK,DoningtonJ,LynchWR,MazzonePJ,MidthunDE,NaidichDP,WienerRS.Evaluationofindividualswithpulmonarynodules:whenisitlungcancer?Diagnosisandmanagementoflungcancer,3rded:AmericanCollegeofChestPhysiciansevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest2013:143(5Suppl):e93S-120S.4.OstDE,GouldMK.Decisionmakinginpatientswithpulmonarynodules.AmJRespirCritCareMed2012:185(4):363-372.5.OstD,FeinAM,FeinsilverSH.Clinicalpractice.Thesolitarypulmonarynodule.NEnglJMed2003:348(25):2535-2542.6.OstD,FeinA.Evaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.AmJRespirCritCareMed2000:162(3Pt1):782-787.7.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ2008:84(995):459-466.8.GouldMK,FletcherJ,IannettoniMD,LynchWR,MidthunDE,NaidichDP,OstDE.Evaluationofpatientswithpulmonarynodules:whenisitlungcancer?:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines(2ndedition).Chest2007:132(3Suppl):108S-130S.9.KishiK,HommaS,KurosakiA,MotoiN,KohnoT,NakataK,YoshimuraK.Smalllungtumorswiththesizeof1cmorlessindiameter:clinical,radiological,andhistopathologicalcharacteristics.LungCancer2004:44(1):43-51.10.OstDE,YeungSC,TanoueLT,GouldMK.Clinicalandorganizationalfactorsintheinitialevaluationofpatientswithlungcancer:Diagnosisandmanagementoflungcancer,3rded:AmericanCollegeofChestPhysiciansevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest2013:143(5Suppl):e121S-141S.11.OstD,FeinA.Managementstrategiesforthesolitarypulmonarynodule.CurrOpinPulmMed2004:10(4):272-278.12.OlssonJK,SchultzEM,GouldMK.Timelinessofcareinpatientswith