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1.ACEI和ARB预防高血压合并房颤患者房颤复发的Meta分析（中国药物应用与监测。2010年第6期）一项meta分析表明：与其他降压药相比，ACEI和ARB类药物可以更有效预防高血压合并房颤患者房颤的复发。这项meta分析检索国内外数据库，共纳入16个中英文随机对照研究，总计1919例患者，治疗组995例，对照组924例。比较ACEI和ARB与其他降压药物治疗高血压合并房颤患者时预防房颤复发的疗效和不良反应。结果显示：对于高血压合并房颤的患者而言，ACEI或ARB类药物与对照组比较、ACEI与对照组比较、ARB与对照组比较，在预防房颤发作方面差异均有统计学意义，合并效应量分别为[OR合并=0.40]、[OR合并=0.42]、[OR合并=0.39]。而ACEI或ARB类药物与其他药物相比不良反应无差异。2.房颤的非离子通道药物治疗:ACEI和ARB（国际心血管病杂志06）【摘要】：临床和实验研究都已证明,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)在房颤的发生和发展中起关键作用。血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)介导心房颤动的形态学底物心房间质纤维化的形成,抑制AngⅡ可以逆转心房颤动时心房重构的发生。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)通过对RAAS的干预,阻断AngⅡ介导心房纤维化的特异性信号转导通路,从而阻断心房重构的进程,预防或减少心房颤动的发生,有望成为未来心房颤动的非离子通道药物治疗处理策略。(2012年4期)——ACEI／ARB在心房颤动的预防治疗作用发布日期：2012-08-27点击次数：1作者：摘录者：杨婷近几年，心房颤动(房颤)作为最常见且有较高发病率和死亡率的心律失常，越来越多地受到了人们的重视。血流动力学异常增加了房颤患者的患病率，血栓事件增加了患者的死亡率及治疗费用。目前抗心律失常药物在转复及维持房颤患者窦性心律方面显得有些力不从心，而导管介入射频消融术又意味着高昂的费用，以及一定的复发率。为了寻求一种更为有效的治疗手段，研究人员进行了大量针对房颤发生机制的研究。电重构、心肌收缩障碍，最终结构重构导致了房颤。在这个过程中，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)起到了重要作用，而其中血管紧张素II(AngII)更是备受重视。近来的研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)在治疗房颤上很可能是有效的，尤其是伴有左室肥厚、高血压、充血性心力衰竭及左室功能紊乱的患者。实验室证据表明阻断Ang1I可以抑制心房电重构和结构重构，临床上也有证据表明ACEI／ARB在房颤的发生发展过程中所起到的积极作用。1.RAAS、心房重构与房颤之间的关系RAAS在心血管的各种调节过程中都是一个重要的内分泌／旁分泌系统，在高血压、心力衰竭、心肌肥厚和动脉粥样硬化过程中都起着一定的作用。RAAS包括肾素、醛同酮、血管紧张素l～7，在无论健康或疾病的过程中都起到了关键的生物学作用。很多研究都提示RAAS促进心房重构，从而诱发房颤。AngII是RAAS中靠上游的调节物，作为RAAS中最为重要的调节物，通过多种途径诱发心房重构：增加心房压力和机械牵张，导致电生理改变；促进成纤维细胞增生，降低胶原酶的降解，引起纤维化；激活丝裂原蛋白激酶，从而促进纤维化，导致传导的不均质性；促进对于胞外Ca2+的摄取以增加胞内Ca2+浓度，增加肌浆网内Ca2+的利用，形成ca2+超载，缩短了心房不应期，降低电冲动传导速度，并且导致心肌收缩障碍；激活胶原蛋白合成酶，促成胶原合成，从而促进组织纤维化；促进ACE2的表达，ACE2浓度升高，又能促进AngⅡ的生成；促进基质金属蛋白酶-9mRNA的表达，介导基质金属蛋白酶活性，促进纤维化，从而促进结构重构；激活NADPH氧化酶，上调核因子-KB及相关炎性因子，促进结构重构等，所有这些协同起来，促进，心房的电重构、收缩障碍、结构重构，最终诱发了房颤，并在房颤的过程中逐渐趋于稳定，形成慢性房颤。2.ACEI／ARB与房颤自从1995年，vaildenBurg对30名充血性心力衰竭(CHF)并房颤患者应用赖诺普利和安慰剂进行对照研究发现，赖诺普利降低CHF患者房颤复发率；1999年Pedersen等公布TRACEtrial的结果，提示群多普利可以降低心肌梗死(MI)患者的新发房颤率。从此，人们开始将ACEI／ARB同抗心律失常联系在了一起，尤其是在房颤的治疗中，进行了大量的动物实验及临床研究来评价ACEI／ARB在房颤治疗过程中的安全性、有效性。十几年过去了，由于不同的临床试验人选人群的不同，使得试验结论也不尽相同。2.1ACEI／ARB在原发房颤复发的效果Madrid等在2002年对154名原发性房颤患者进行随机分组，一组应用厄贝沙坦合并胺碘酮，对照组仅应用胺碘酮在复律后进行治疗，平均随访254d，观察有无房颤复发，结果证明加用厄贝沙坦可以降低房颤复发率，2004年再次人选732名患者同样随机分为上述两组，得出同样的结论。Komatsu等应用了依那普利作为合并用药，在对145名患者随访270d，Komatsu等分别进行了两次试验，共377名患者人选，随访了16～84个月，都得出了同样的结论。Murray等在对AFFIRM试验进行回顾性分析时，发现加用ACEI可以降低房颤的发生，但人选人群有着不同的合并症，如高血压、CHF等。以上试验，都无一例外的应用了胺碘酮等传统的抗心律失常药物。Tveit等应用坎地沙坦对171名患者进行随机双盲空白对照研究，随访半年后，发现坎地沙坦并没有如预期般降低房颤的复发。最近刚刚公布的GISSIS—AF是一个多中心随机双盲空白对照的研究，主要观察厄贝沙坦在降低房颤复发七的效果，入选了1402名患者，随访1年，结果同样发现厄贝沙坦并没有如预期般降低房颤的复发。而Belluzzi等应用雷米普利对62名患者随访3年后，发现雷米普利跟空白对照相比，可以降低房颤的复发。所以人们不尽开始怀疑ACEI／ARB在原发性房颤患者是否有预防房颤发生的作用，或许ACEI比ARB更为有效。2.2ACEI／ARB在CHF患者中预防房颤的效果房颤在CHF病人中非常常见，很多动物实验和临床研究都证明阻滞RAAS可以预防房颤的发生。1995年vandenBur对30名CHF合并慢性房颤的患者进行研究，分为赖诺普利组和非赖诺普利组，随访了84d，发现赖诺普利组患者在电复律后窦律维持时间较对照组长为7l％，安慰剂对照组36％。SOLVD研究入选了374名窦律CHF患者，分为依那普利组和安慰剂组，随访(2．9±1．0)年后，证实依那普利组房颤的发生率5．4％较对照组24％显著下降。Val—HeFr研究缬沙坦降低心力衰竭患者的房颤发生率，入选4395名患者，在接受标准心力衰竭治疗的基础之上，分为缬沙坦组和安慰剂组，结果显示缬沙坦的治疗和房颤发生的独立相关因素，显著降低房颤发生率37％。而另一个大型的临床研究，CHARM研究是评估坎地沙坦在CHF患者的心血管患病率和死亡率，结果提示，只有在左室收缩功能异常的患者中，坎地沙坦表现出了降低房颤发生率的作用，而对于左室收缩功能正常的CHF患者中并没有统计学差异。在对这些临床研究进行的一个荟萃分析提示，在标准化心力衰竭治疗的基础上应用ACEI／ARB，房颤的发生率明显下降，而这与左室射血分数的改善提高是相关的，随着左室射血分数的升高而降低。可能ACEI／ARB之所以能发挥作用，是因为它可以改善心房扩张和心脏功能。2.3ACEI／ARB预防高血压患者房颤在STOP—H2、CAPPP这两个研究中，入选的都是普通高血压病人，ACEI与氨氯地平相比，在预防房颤发生上，并没有显示出任何优势。而在LIFE、VALUE两个研究，以及Fogafi等的两个研究，都提示ACEI／ARB与传统降压药物对照组相比可以显著的降低房颧的发生率。其中LIFE研究中，入选的患者是高血压合并左室肥厚的患者，而不是普通的高血压患者。VALUE研究中，虽然最终结果显示缬沙坦降低了房颤的发生率，但与氨氯地平相比，优势非常微弱，分别为3．67％和4．34％，且在持续房颤的发生率分别为1.35％和1.97％，几乎就是无优势的。Fogari等的两个研究与Heckbert等的研究都是在应用胺碘酮的基础之上应用ARB／ACEI，和对照药物，得出ARB／ACEI在高血压患者中降低房颤发生率的结论，且随访时间较短。L'Allier等对1995～1999年间应用ACEI或钙离子拮抗剂治疗高血压的患者进行了回顾性分析，随访了4.5年，认为ACEI对于预防高血压患者发生房颤是有效的。但回顾性分析，人选了不同研究的患者，人选标准、随访时程、药物剂量等等多方面都存在诸多差异。综合看来，好像只有伴左室功能障碍的患者才能显现应用ACEI／ARB在预防房颤发生上的益处，而对于左室功能正常的患者，与常规降压药物相比并没有显现出优越性。也许，ACEUARB预防房颤发生，主要是因为其改善心房扩张、降低心房压力和心肌的机械牵张而起到作用，所以与传统降压药物相比没有明显优势可言。然而，近期ALLHAT研究公布了研究结果，在其对高血压高危人群的研究发现，不仅ACEI／ARB没有显现出预期的效果，即使常规的降压药物也没有明湿的预防房颤的作用。所以降压药物在房颤的预防、治疗中的作用越发的扑朔迷离，也许当有更多的研究结果时，可以更好的说明问题。2.4ACEUARB预防MI患者房颤临床研究提示ACEI可以预防MI后患者房颤的发生。TRACE研究的主要对象是MI后左室功能下降的患者，入选了1577名患者，随访2～4年，证实应用群多普利较安慰剂可以明显降低房颤的发生。Vermes回顾分析SOLVD研究时提到，在依那普利组患者中，有很多是MI后患者，而研究结果提示依那普利与安慰剂相比，可以降低78％的MI后房颤发生率。然而，在GISSI-3研究中，对于所入选的24h内MI的17711例患者，应用赖诺普利6周，随访了6周，结果显示在预防房颤的发生上与安慰剂相比是没有差异的。GISSI-3研究的房颤发生多可能是因为其入选人数大，几乎是TRACE研究的20倍之多；随访时程长短不同，分别为2～4年和6周；人选人群不同，TRACE研究的患者都是MI后伴有左室功能障碍，而GISSI-3研究中有84％的患者在入选时并没有证据提示合并CHF。因此，对于MI的患者而言，ACEI是否也是在合并心脏功能障碍时才能发挥预防房颤的优势，仍然不十分明朗，需要更多的临床研究来加以证实。2.5ACEL／ARB预防心脏外科手术后患者的房颤心脏外科手术后房颤的发生率在10％一65％，增加了血栓、卒中等风险。White等对AFISTII和Ⅲ进行回顾性的研究，338名患者的观察结果提示在心脏外科手术前应用ACEI／ARB，虽然降低术后房颤发生率29％，但没有统计学意义。Ozaydin等进行的一个ACEVARB对于心脏外科手术后房颤的预防研究，是一个随机空白对照分组研究，结果提示ACEI单独及合并坎地沙坦町以降低心脏外科手术后房颤发生，虽然加用坎地沙坦并没有预想中的强化预防作用，但对于房颤的发生似乎是有一定作用的。Miceli等对10023名接受冠脉搭桥手术患者进行回顾性分析发现，术前应用ACEI还可能增加了术后新发房颤的发牛率。所以，在心脏外科手术后患者房颤预防上，ACEI／ARB仍应该进行更大样本量的临床研究，随访相对更长的时间，以便可以更好的阐明ACEI/ARB在经历心脏外科手术后能否降低房颤的发生。2.6ACEL／ARB在心律失常射频消融术后预防房颤目前随着射频消融术在临床上被越来越多的应用于房颤的治疗，在将ACEL／ARB与之结合，从而降低房颤复发的研究也越来越多。Richter等进行的研究，入选了234名患者，阵发性或持续性房颤，在消融前3月接受ACEI／ARB及对照药物治疗，直至随访结束，结果显示ACEI/ARB并没有改善消融后房颤的复发。Zheng等回顾分析了139名慢性房颤患者，消融后一组接受ACEUARB治疗，一组不接受，随访结束后，发