ACS患者双抗规范化治疗_钱菊英教授

ACS患者双抗规范化治疗---PCI与非血运重建复旦大学附属中山医院钱菊英教授PCI双抗治疗---预处理，术后维持时间，剂量PCI技术不断革新，引领ACS治疗新时代DES时代BMS时代PTCA时代1983年，直接PTCA术首次应用于AMI1990s初，PAMI等研究证实PTCA比溶栓疗效更佳但较高的再狭窄率限制了PTCA的进一步发展1987年，世界首例支架术成功，极大改善了PTCA的再狭窄问题；90年代，冠脉支架置入术取代PTCA成为PCI的主要手段，但再狭窄问题仍残存1999年，药物洗脱支架问世DES基本解决了再狭窄问题，进一步提高了PCI的疗效随着更多新一代DES问世，其疗效和安全性不断提升抗血小板治疗的同步发展是PCI技术进步的重要基石阿司匹林作为第一代抗血小板药物开始进入临床应用1970s-1980s噻氯匹定作为第一代噻吩并吡啶类抗血小板药，显示出较ASA更强的疗效，同时为预防PTCA术后再狭窄提供新选择噻氯匹定+ASA双联研究为BMS置入术后血栓形成的预防带来新希望氯吡格雷疗效及安全性获大量循证验证，最终取代噻氯匹定成为临床主流用药新型P2Y12抑制剂出台，带给临床更多选择氯吡格雷+ASA良好的早/长期疗效和安全性极大满足了DES对抗血小板治疗的需求，促进DES进一步普及急性冠脉综合征（ACS）应尽早启动抗血小板治疗•血小板活化出现在动脉粥样硬化早期1.WolfgangKoenig,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2007;27:15-262.FalkE,NakanoM,BentzonJF,etal.EuropeanHeartJournal2013;34:719-283.FranchiF,AngiolilloDJ.NatRevCardiol.2014Epubaheadofprint动脉粥样斑块形成期（无临床症状，血小板已活化）ACS急性期（心绞痛、心梗）•斑块破裂，血小板粘附、活化、聚集，血栓形成，导致ACS急性发作2,3动脉粥样硬化病变过程1•血管内皮损伤，血液高切变应力等因素促发血小板活化；血小板活化启动动脉粥样硬化斑块形成2不断积累的证据显示，到达PCI导管室前给予抗血小板药物预处理可带来显著临床获益DörlerJ,EdlingerM,AlberHF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2954-61.KoulS,SmithJG,SchersténF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2989-97.Bellemain-AppaixA,O'ConnorSA,SilvainJ,etal.JAMA.2012;308(23):2507-16.早期获益长期获益所谓预处理是指在到达PCI导管室之前给予氯吡格雷等抗血小板药物负荷剂量治疗，包括：•急救医生在院前处方•或在转诊医院处方•或转运至PCI中心途中处方氯吡格雷预处理，实现早期临床获益奥地利登记研究共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例在院前或在转诊医院或在转运至PCI中途接受氯吡格雷预处理。两组大出血率无显著差异。**经多变量分析校正1.TagliabueE,AgrestiR,CarcangiuML,etal.Lancet.2001;358:527-33.2.DörlerJ,EdlingerM,AlberHF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2954-61.RRR=30%P=0.0330天联合终点*1PCI-CURE研究纳入2658例行PCI的NSTMI-ACS患者，其中1313例在院前或在转诊医院或在转运至PCI中途接受氯吡格雷300mg预处理。两组大出血率无显著差异。*心血管死亡、心肌梗死、或紧急血运重建RRR=40%P=0.048院内死亡**2氯吡格雷预处理降低院内和30天死亡风险氯吡格雷预处理，实现长期临床获益1.SteinhublSR,BergerPB,MannJT,etal.JAMA.2002;288(19):2411-20.2.KoulS,SmithJG,SchersténF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2989-97.RRR=27%1年联合终点*1CREDO研究纳入2116例PCI患者，术前氯吡格雷预处理(300mg)或安慰剂治疗;术后，氯吡格雷组继续氯吡格雷维持治疗1年，而安慰剂组则在氯吡格雷维持治疗28天后转换为安慰剂治疗。两组大出血率无显著差异。*联合终点指死亡，心梗和中风RRR=24%SCAAR研究，共纳入13847例直接PCI的STEMI患者，其中9813例在到达导管室前接受了氯吡格雷预处理。随访1年，主要研究终点为1年死亡与MI联合终点。两组大出血率无显著差异。1年死亡2氯吡格雷预处理降低1年死亡、心梗风险P=0.02P＜0.05氯吡格雷预处理不增加ACS患者出血风险氯吡格雷相比无预处理/安慰剂疗效终点安全终点荟萃分析1PCI预处理者主要心脏事件风险降低：9.83%vs12.35%(p0.001)大出血无显著差异(p=0.18)CLARITY2非血运重建者2-8天动脉闭塞/死亡/再梗风险降低：15.0%vs21.7%(p0.001)大或小出血和颅内出血无显著差异(p0.05)CURE3NSTEACS患者12个月心血管死亡/非致死心梗/卒中风险降低：9.3%vs11.4%(p0.001)危及生命出血或出血导致死亡无显著升高(p0.05)PCI-CLARITY4STEMI患者30天心血管死亡/再梗/卒中风险降低：7.5%vs12.0%(p=0.001)大或小出血无显著差异(p0.05)COMMIT5中国STEMI患者28天死亡风险降低：7.5%vs8.1%(p=0.03);28天死亡/再梗/卒中风险降低：9.2%vs10.1%(p=0.002)无论总体或年龄≥70岁或接受溶栓治疗者：致命性、输血或颅内出血均无显著差异(p0.05)1.Bellemain-AppaixA,O'ConnorSA,SilvainJ,etal.JAMA.2012;308(23):2507-16.2.SabatineMS,CannonCP,GibsonM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.3.YusufS,ZhaoF,MehtaSR,etal.NEnglJMed.2001,345:494-502.4.SabatineMS,CannonCP,GibsonM,etal.JAMA.2005;294:1224-32.5.ChenZM,JiangLX,ChenYP,etal.Lancet2005;366:1607-21.其他P2Y12受体抑制剂预处理研究现况普拉格雷ACCOAST研究1ATLANTIC研究2*心脏死亡/心梗/卒中/紧急血运重建/GPIIa/IIIb拮抗剂挽救治疗研究设计纳入4033例拟行冠造的NSTE-ACS患者，随机分为普拉格雷预处理组（冠造30mg+PCI术时30mg）和对照组（PCI术时60mg），评估普拉格雷预处理的疗效与安全性研究结果在总体患者和PCI亚组患者中，普拉格雷预处理后7天、30天，NSTMI患者心血管事件*风险未见降低，且TIMI大出血风险显著增加。研究现状2012年11月份，临床研究数据监测委员会(DMC)因安全性问题裁定终止这项研究。研究结果于2013/9发表于NEJM研究设计拟纳入1770例拟行PCI的STEMI患者，随机分为替格瑞洛预处理组（院前负荷180mg）和对照组（院内负荷180mg），旨在评估替格瑞洛预处理的疗效与安全性研究结果替格瑞洛院前使用相比替格瑞洛导管室使用，TIMI血流和ST段回落，30天的死亡/心梗/卒中/紧急血运重建/支架血栓等复合终点没有差异，但院前负荷使用降低了24小时和30天的支架血栓发生，并具有统计学差异。主要安全性终点（48h和30天的非CABG出血），没有差异。研究现状研究结果2014ESC年会上公布NSTE-ACS患者预处理普拉格雷未见临床获益，且增加出血风险已进行STEMI患者预处理替格瑞洛的临床研究替格瑞洛1.MontalescotG,etal.NEnglJMed.2013Sep12;369(11):999-1010.2.=atlantic&rank=1&submit_fld_opt=新型P2Y12抑制剂出台，带给临床更多选择氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛分类噻吩并吡啶类噻吩并吡啶类环戊基三唑嘧啶类(CPTP)激活前体药物，经肝脏代谢活化前体药物，经肝脏代谢活化非前体药物与P2Y12受体结合不可逆不可逆可逆起效时间2-4小时30分钟30分钟持续作用时间3-10天5-10天3-4天给药方案300-600mg负荷,75mg/d维持60mg负荷,10mg/d或5mg/d维持180mg负荷,90mgbid维持大手术前停药时间5天7天5天HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.新型抗血小板药物疗效初获肯定12.12.49.519.92.17.310481216事件率(％)CV死亡/MI/卒中CV死亡非致死性MI非致死性卒中(P0.001)(P=0.31)(P0.001)(P=0.93)RRR=19%RRR=24%普拉格雷：显著降低拟行PCI的中高危ACS患者15个月CV死亡/MI/卒中风险达19%替格瑞洛：显著降低12个月CV死亡/MI/卒中风险达16%NEnglJMed.2007;357:2001-15.NEnglJMed.2009;361:1045-57.0601201802403003601211109876543210139.811.7HR0.84(95%CI0.77–0.92),p=0.0003ClopidogrelTicagrelorMI:MI:5.8%vs6.9%(p=0.005)CVCV死亡：死亡：4.0%vs.5.1%,(P=0.001)全因死亡：全因死亡：4.5%vs.5.9%(P0.001).strokestroke：1.5%vs.1.3%,（P=0.22)累积发生率(％)氯吡格雷普拉格雷PLATO研究PPCI亚组分析：替格瑞洛与氯吡格雷两组疗效无显著差异StegPG,JamesS,HarringtonRA,etal.Circulation.2010;122:2131-41.P=0.07•PLATO研究直接PCI(PPCI)患者的亚组分析共纳入PLATO研究中7544例行PPCI的STEMI患者；•结果发现氯吡格雷与替格瑞洛治疗均降低了主要终点(MI/卒中/CV死亡)发生风险，但两治疗组间无统计学差异(P=0.07)；•总体大出血发生率也无显著差异，但致死性出血率替格瑞洛组(0.2%)高于氯吡格雷组(0.1%)。PCI术后抗血小板治疗探讨PCI术后抗血小板治疗途径治疗时间维持剂量ESC2014心肌血运重建指南ESC2014心肌血运重建指南对PCI术后DAPT治疗，维持剂量及时间的推荐2014欧洲心脏病学会《心肌血运重建指南》推荐择期PCI•对于支架置入术后的抗血小板治疗，药物洗脱支架（DES）置入术后应给予双联抗血小板治疗6个月•接受第二代DES置入后的高危出血风险患者应接受双重抗血小板治疗3个月•而对于存在高缺血和低出血风险的患者，或许可以给予双重抗血小板治疗6个月以上NSTE-ACS&STEMIPCI•在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂（氯比格雷，普拉格雷，或替格瑞洛）并维持超过12个月。中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012术后阿司匹林100mg/d长期维持。接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少1个月，最好持续应用12个月(IB)。置入DES的患者双联抗血小板治疗至少12个月(IB)对ACS患者，无论置入BMS或DES，双联