ACS的持续病理进程及危险因素管理

ACS的持续病理进程及危险因素管理首都医科大学附属安贞医院赵迎新教授ACS临床分类AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤生物标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定易损性斑块是导致ACS的病理基础正常①.斑块破裂②.斑块侵蚀③.钙化结节斑块易损性斑块的3种主要组织学亚型：伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均为易损性斑块(VulnerablePlaque)。NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.易损斑块主要诊断标准：1.活跃的炎症反应，高密度的巨噬细胞2.小于100µm的薄纤维帽和大于40%的大量脂核3.内皮的裸露合并表面血小板的聚集4.有裂缝或已受损的斑块5.严重的狭窄次要诊断标准：1.表面有钙化的小结2.血管观察下呈黄色3.斑块内出血4.内皮功能紊乱5.膨胀性重构相比稳定性心绞痛患者，ACS全冠脉易损性更高罪犯斑块JangIK,TearneyGJ,MacNeillB,etal.Circulation.2005;111(12):1551-5.KatoK,YonetsuT,KimSJ,etal.CircCardiovascImaging.2012;5(4):433-40.非罪犯斑块斑块的最小纤维帽厚度（中位数）64.782.429.414.937.91.10102030405060708090TCFA巨噬细胞浸润血栓ACSSAP(%)P0.001P=0.001P0.001•均来自人体内光学相干断层显像(OCT)研究，旨在分析不同患者冠脉内的动脉粥样硬化斑块特性。•TCFA=薄纤维帽粥样斑块47.053.8102.60.020.040.060.080.0100.0120.0AMINSTE-ACSSAP(μm)P=0.034P=0.38P=0.043长期易损性斑块的形成与发展易损性血液急性期急性发作前ACS的持续病理进程斑块破裂/侵蚀→血栓形成血栓形成后急性演变长期内皮功能障碍、炎症反应多个破裂斑块和血栓的持续存在其他因素血小板参与ACS病理各个环节血小板活化增加斑块及血液易损性催化血液凝固血管收缩血块收缩血小板活化粘附、聚集释放颗粒分泌细胞因子刺激内皮细胞趋化白细胞激活SMC易形成血栓血栓性并发症可能性大和进展快周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.BadimónL,VilahurG,PadróT.RevEspCardiol.2009;62(10):1161-78.LibbyP,TherouxP.Circulation2005;111(25);3481-8.纤溶酶原激活物抑制物血小板在ACS急性期血栓形成中起关键作用周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(4):417-28.胶原暴露组织因子血栓斑块破裂内皮损伤血管收缩血小板活化血小板粘附、聚集、释放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纤维蛋白原纤维蛋白血流减慢血块收缩坚固急性期后ACS的病理基础仍持续存在罪犯病变/斑块非罪犯病变/罪犯病变外斑块内皮功能障碍：•斑块愈合缓慢•血栓残留•病变进展支架置入溶栓后PTCA后血小板活化、聚集血栓形成ACS患者常伴有多个易损和破裂斑块，总易损负荷高，存在长期再发风险溶栓后罪犯病变愈合缓慢VanBelleE,LablancheJM,BautersC,etal.Circulation.1998;97:26–33.血管镜检查距MI发作时间MI后1个月总体情况1-10天11-30天斑块性质(不稳定)复杂+溃烂形态(%)黄色(%)467665815479血栓残留存在比例(%)突向管腔(%)7936754377-血管镜检查AMI患者梗死相关斑块的演变情况(N=56)，72%行溶栓治疗MI发作1月内斑块不稳定性仍呈上升趋势至MI发作1个月，仍有54%斑块呈复杂形态，79%为黄色斑块，血栓残留率高达77%溶栓后残留血栓增加再发风险FusterV,SteinB,AmbroseJA,etal.Circulation.1990;82(3Suppl):II47-59.溶栓后残留血栓可增加血栓形成、血管阻塞的再发风险残留血栓增加局部剪切率，易促发血小板活化和聚集沉淀残留血栓表面具有高促血栓形成作用，可激活血小板和凝血系统例数(n）平均狭窄直径(%)最小管腔直径(mm)狭窄直径60-70%患者比例(%)75581.328132551.256668561.19-60581.1047AMI溶栓后的残留狭窄PTCA后罪犯病变不稳定性持续≥6个月92.563.84.811.80204060801000月1个月6个月18个月罪犯病变黄色斑块比例(%)罪犯病变血栓比例(%)****†*†*p0.005vs.0月;†p0.005vs.1个月*p0.05vs.1个月UedaY,AsakuraM,YamaguchiO,etal.JAmCollCardiol.2001;38(7):1916-22.85例PTCA治疗AMI患者(有或无溶栓)，于第1、6、18月随访血管镜，结果显示罪犯病变斑块愈合过程可持续≥6个月：罪犯病变黄色斑块至第18个月仍长期存在，提示斑块不稳定性持续至第6个月罪犯病变血栓比例有明显下降，但第18个月血栓进一步增加94.310085.782.40204060801000月1个月6个月18个月****†*†DES术后2年仍存在内皮覆盖不全及血栓352005101520253035406个月2年4035105515051015202530354045基线6个月2年6月-2年新血栓形成0-6月新血栓形成残留血栓患者比例(%)患者比例(%)血管镜下新生内膜未覆盖(0级)*比例血管镜下腔内血栓演变TakanoM,YamamotoM,XieY,etal.Heart.2007;93(12):1533-6.P=0.29P=0.51*分为0-2级：0-支架梁完全未覆盖；1-薄新生内膜覆盖，支架梁仍可见；2-支架梁不可见，被完全覆盖051015202530012345患者比例(%)79%ACS患者在罪犯病变以外存在1处破裂斑块(N=24)罪犯病变以外破裂斑块数量近80%ACS患者存在罪犯病变外破裂斑块RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-8.24例初发ACS患者IVUS结果显示：破裂斑块发生率平均为2.08处/人(0-6处)，不同ACS类型间无显著差异79%患者在罪犯病变外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脉中，发现存在1处破裂斑块罪犯病变外破裂斑块13个月愈合率仅30%罪犯病变外破裂斑块数为1.67处/人(1-4处)平均随访13个月，罪犯病变外破裂斑块完全愈合*率仅30%，其中仍有47%为黄色斑块；提示，斑块愈合非常缓慢，且愈合斑块的重复破裂不能排除血管镜所见基线情况(罪犯病变外破裂斑块n=50）平均随访13个月情况愈合斑块(n=15)非愈合斑块(n=35)血栓红色(%)灰白(%)9656400--1001783斑块黄色(%)裂隙(%)碎瓣(%)溃烂(%)92441812470009746116罪犯病变外斑块未行任何介入治疗，ASA+噻氯匹定/西洛他唑治疗至少6个月。*斑块完全愈合的定义为新生内膜覆盖及血栓和复杂斑块(表面不规则，包括裂隙、碎瓣和溃烂)消失TakanoM,InamiS,IshibashiF,etal.JAmCollCardiol.2005;45(5):652-8.罪犯病变外破裂斑块1年内愈合尤其缓慢23550102030405060≤12个月12个月TakanoM,InamiS,IshibashiF,etal.JAmCollCardiol.2005;45(5):652-8.破裂斑块愈合率(%)P=0.044非罪犯病变1年内进展明显3747例PCI患者术后1年的造影随访显示，5.8%的非罪犯病变需行进一步PCI治疗，其中2/3表现为ACS进一步PCI病变中61%见于非罪犯血管，39%见于最初的罪犯血管，而近端与远端分布相似这些病变中，平均狭窄加重42.1±21.9%，且87%最初斑块负荷和狭窄程度较轻(70%)其中大多数早期向心性狭窄，1年后42.6%变为偏心性，或22.0%为多发性管腔不规则GlaserR,SelzerF,FaxonDP,etal.Circulation2005;111:143-9.PROSPECT研究：非罪犯病变与罪犯病变的长期再发风险相当，尤其在发病后第1年697例ACS患者，给予成功的PCI和完善的后续治疗，平均随访3.4年，观察主要不良心血管事件*。结果显示，罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病变导致再发事件的概率相当(12.9%vs.11.6%)其中，近60%再发事件均发生于随访第1年所有再发事件罪犯病变相关再发事件非罪犯病变相关再发事件不确定来源13.2%7.9%6.4%0.9%(年)主要不良心血管事件比例(%)*指心源性死亡、心脏骤停、MI、或因不稳定心绞痛或心绞痛恶化住院StoneGW,MaeharaA,LanskyAJ,etal.NEnglJMed.2011;364(3):226-35.PROSPECT研究，是一项前瞻性分析ACS冠状动脉粥样硬化自然进程的研究JacksonSP,SchoenwaelderSM.NatRevDrugDiscov.2003;2(10):775-89.ACS长期抗血小板治疗至关重要血小板的活化和药物作用机制抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效潘生丁西洛他唑IIb/IIIa华法林，肝素阿斯匹林前列环素同类物长期抗血小板治疗有助于破裂斑块愈合14例患者，有罪犯病变外破裂斑块28处，所有患者给予长期他汀和抗血小板治疗（ASA+氯吡格雷≥9个月，并ASA13例及氯吡格雷1例持续单药治疗），平均IVUS随访时间22个月，50%斑块愈合。破裂斑块愈合率50%P=0.0001RioufolG,GilardM,FinetG,etal.Circulation.2004;110(18):2875-80.IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访19个月证实斑块愈合长期抗血小板治疗可预防斑块进展IVUS随访22个月显示，所有患者给予长期他汀和ASA+氯吡格雷双联治疗≥9个月，总体斑块负荷有降低趋势，管腔狭窄改善13%(P=0.056)，其余斑块未出现进展。斑块负荷降低管腔狭窄改善基线随访基线随访RioufolG,GilardM,FinetG,etal.Circulation.2004;110(18):2875-80.61%58%29%22%IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访21个月斑块虽未愈合，但未出现进展P=0.056ACS患者在急性期和恢复期都需要贯穿始终的抗血小板治疗AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期长期二级预防血运重建溶栓治疗（STEMI）PCI、CABG非药物干预戒烟、控制体重、适度运动等抗缺血和其它治疗硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等药物治疗抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受体阻滞剂等抗血小板治疗阿司匹林、氯吡格雷等控制心血管危险因素降压、调脂、血糖管理抗凝治疗肝素、低分子肝素等在住院期间，有条件者进行健康教育，重视复发风险二级预防阿司匹林100mg长期使用；氯吡格雷/替格瑞洛使用12个月；无禁忌证时，使