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AECOPD患者应用无创通气与有创通气的比较CriticalCareMedincine研究背景在美国，每年因COPD入院患者约100万人。AECOPD患者中12-18%需入住ICU治疗，其中死亡率为15%。多项RCT研究及Meta分析显示无创通气（NIV）可以降低AECOPD患者的气管插管率、死亡率、医院获得性肺炎发生率。也有研究显示，与有创机械通气（IMV）相比，NIV可以降低死亡率及再住院率。但由于证据不足，目前对COPD所致呼吸衰竭患者的通气模式选择方面指南并未做出推荐。研究方法2008.1至2012.12，38家美国医院纳入标准：年龄≥40y诊断为支气管炎/肺气肿/呼吸暂停合并COPD排除肺炎/脓毒症合并COPD（因为本研究主要分析COPD继发的急性呼吸衰竭）研究方法基线资料包括人口学、入ICU前所在科室、临床及生理学变量、氧疗的方式及持续时间、再入CIU等情况。疾病严重程度评估：SASPII评分影响ICU死亡率的合并症：免疫抑制、肿瘤、肝硬化、COPD、糖尿病、肾脏疾病需要肾移植COPD严重程度评估：慢性肺脏疾病所致的呼吸功能受限，分为重度受限、中度受限、无功能受限研究方法入ICU时初始机械通气模式分为NIV、IMV初始使用NIV的患者如后期需气管插管，视为NIV失败初级终点：ICU及院内死亡次级终点：ICU及医院停留时间（LOS）研究结果3520位患者，平均年龄67y，54%为女性，大部分病人来自急诊84%为白人，平均SAPSII评分37分62%的病人入住在400张床位的医院，23%入住在非教学医院入ICU时：918（26.1%）位患者未接受通气治疗，974（27.7%）接受NIV治疗，1603（45.5%）接受IMV治疗，25（0.7%）在入住第一天接受NIV和IMV治疗NIV失败率为13.7%研究结果平均ICU入住时间2.7天，平均住院时间7.3天二次ICU入住率为6.5%IMV平均时间2.2天，IMV使用时间7天占15%ICU死亡率6.5%，院内死亡率11.1%研究结果NIV组ICU及住院期间死亡率低于IMV组NIV组ICU停留时间及住院时间均低于IMV组研究结果--倾向性配对分析本研究对由ED收入的病人进行了倾向性配对分析，共389对配对分析，配对后所有预测因子均无统计学差异结果显示与IMV组相比，NIV组ICU死亡率低61%（RR0.39,95%CI0.18-0.85），院内死亡率低41%（RR0.59，95%CI0.36-0.97）对全部研究对象进行再次分析后，NIV组在生存率上仍存在优势（RR0.63，95%CI0.46-0.86，p=0.004）NIV失败组各方面的预后最差（死亡率及住院时间）NIV失败影响因素----未校正数据经过敏感性分析后，与NIV失败相关因素为SAPSII评分及肿瘤研究结果将SAPAII评分进行五分位分组后发现，NIV失败率与SAPSII评分成正相关。讨论本研究显示在对疾病严重程度进行校正（倾向性配对评分）后，NIV组的住院时间及死亡率均低于IMV组。NIV失败组预后最差，而SAPSII评分是其独立危险因素。近几年基于多项RCT研究，有指南推荐对于中重度AECOPD患者尽早应用NIV治疗，eg.2011年加拿大实践指南1A级推荐。但此推荐只是相对保守治疗而言，而对于NIV与IMV的选择上，由于证据不足，指南未做出倾向性推荐。讨论本研究与既往多项研究结果一致：1997年法国的一项大型研究显示与IMV相比，NIV的死亡率更低（28%vs10%）最近美国的一项回顾性研究，分析了67000名AECOPD伴ARF的患者，结果显示单用NIV组死亡率8%，单用IMV组死亡率16%。本研究显示起始NIV治疗组，有86%患者免于气管插管，而SAPSII评分是NIV失败的独立危险因素。一项Antonelli做的前瞻性研究显示SAPSII评分34分是气管插管的独立危险因素。局限性虽然本研究纳入了教学与非教学医院、大型与小型医院，但仍不能代表美国的全部医院情况。本研究没有收集肺功能数据，但COPD的严重程度判断都是由专科医师进行。本研究虽然对疾病的严重程度进行了校正（SAPSII），并做了倾向性配对分析，但仍不能排除有其他混杂因素存在，从而影响研究结果的可信度。此外，研究中的起始通气模式选择是由医师自行决定，没有统一标准由于缺乏其他判断COPD患者预后的信息，本研究仅分析了死亡率情况。结论对于AECOPD继发的ARF患者，应用NIV的死亡率低于IMVNIV失败患者预后不佳因此，推荐对于此类患者首选NIV治疗，但NIV失败后患者死亡率更高，因此需要医师谨慎判断。