aecopd抗菌药物.

COPD急性加重期(AECOPD)的药物治疗（抗菌药物的合理使用）主要内容定义和诱因AECOPD的临床评估AECOPD的治疗COPD及AECOPD定义COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。肺功能检查对明确是否存在气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，如果一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）70%，则表明存在不完全可逆的气流受限。AECOPD指在疾病过程中，病情出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD的日常基础用药。通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。COPD急性症状加重的常见诱因•呼吸系统感染•气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）•排痰障碍•合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸•其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病慢性细菌定植慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子呼吸道上皮受损宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激急性或慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子肺功能进行性下降生活质量进行性恶化感染/吸烟/刺激物慢性循环急性循环诱因和影响DonaldsonThorax2002AECOPD对肺功能的影响*P0.05•患者年龄、体型、性别、肺功能、吸烟习惯无差异•长期吸入激素用量无差异-50-40-30-20-100非频发急性加重患者频发急性加重患者FEV1下降*主要内容定义和发病机制AECOPD的临床评估AECOPD的治疗门诊治疗住院治疗机械通气AECOPD目标治疗短期目标治愈/改善症状尽快恢复细菌负荷减少(清除)支气管炎症反应减轻长期目标延长急性发作的间隔时间减缓COPD进展提高生活质量减慢肺功能下降的速度降低社会的经济负担AECOPD的治疗严重程度分级：目前尚无一致意见ATS/ERS新指南治疗参考建议：I级：门诊治疗II级：住院治疗III级：急性呼吸衰竭－ICU治疗主要内容定义和发病机制AECOPD的临床评估AECOPD的治疗门诊治疗住院治疗机械通气急性发作期的门诊治疗适用于:轻中度COPD患者急性加重期支气管扩张剂:适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度加用抗胆碱能药物:异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗给予数天较大剂量的雾化治疗:如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug糖皮质激素:全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复基础FEV150%预计值,可口服泼尼松龙,每日30-40mg,疗程7-10天抗生素具有COPD加重症状并有脓性痰者,可酌情使用抗生素根据不同的肺功能状态,兼顾有无绿脓杆菌感染的因素,及当地细菌流行趋势,选用抗生素主要内容定义和发病机制AECOPD的临床评估AECOPD的治疗门诊治疗住院治疗机械通气病情严重的慢阻肺急性加重患者需要住院治疗，到医院就医或住院治疗的指征：1.症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难；2.重度慢阻肺；3.出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识改变和外周水肿）；4.有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失常）；5.初始治疗方案失败；6.高龄;7.诊断不明确；8.院外治疗无效或条件欠佳支气管扩张剂短效β2受体激动剂通常是AECOPD的首选治疗(A级证据)若疗效不显著，建议加用抗胆碱能药物（为异丙托溴铵，噻托溴铵等）β2受体激动剂和抗胆碱能药物由于作用机制不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用沙美特罗/替卡松50/250ug1吸Q12h1.Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)2.中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17雾化吸入更适合AECOPD患者无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气量比静脉/口服起效快,疗效好无需特殊配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆可应用吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少可以混合用药糖皮质激素治疗全身糖皮质激素:口服或者静脉支气管扩张剂+糖皮质激素建议:强的松龙30-40mg/d,7-10天延长给药时间不增加疗效,却会增加副作用雾化糖皮质激素疗效与全身用药相近,快速改善肺功能,改善低氧血症治疗非酸中毒AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量,并减轻全身糖皮质激素的副作用抗生素治疗的标准-Anthonisen标准I类患者同时具有三个标准推荐使用抗生素II类患者具有两项标准有脓性痰,推荐使用抗生素无脓性痰,不推荐使用抗生素III类患者仅具有一项标准不推荐使用抗生素标准:1)气促加重2)咳嗽痰量增加3)脓性痰AECOPD抗菌治疗策略应该符合GOLD的总体治疗原则:减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期迅速改善患者症状,改善肺功能早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率COPD患者急性加重期病原菌分层分组定义病原微生物A轻度COPD流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,卡他莫拉氏菌,肺炎衣原体,肺炎支原体B无铜绿假单胞菌感染高危因素中重度COPDA组+肠杆菌科,肺炎克雷伯杆菌,大肠杆菌,变形杆菌,肠杆菌属等C有铜绿假单胞菌感染高危因素中重度COPDB组+铜绿假单胞菌重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染(铜绿假单胞菌)或对抗生素耐药(曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV130%）推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素AECOPD入院患者抗生素经验治疗分组诊断口服治疗其他可选择药物非口服治疗A轻度COPD无合并疾病一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林阿莫西林-克拉维酸，大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫西沙星B中-重度COPD无铜绿假单胞菌感染高危因素阿莫西林-克拉维酸阿莫西林-克拉维酸二代或三代头孢菌素左旋氧氟沙星莫西沙星C中-重度COPD有铜绿假单胞菌感染高危因素环丙沙星环丙沙星具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素氨基糖苷类抗生素感染铜绿假单胞菌的危险因素近期住过院频繁应用抗生素(4次/年)或者近期3月内用过抗生素重度COPD(FEV130%预计值)既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌稳定期有铜绿假单胞菌总结认识AECOPD确定COPD急性加重的原因COPD急性加重严重程度的评估支气管舒张剂、糖皮质激素的应用合理使用抗菌药物