7.糖尿病的治疗

糖尿病的治疗《中国糖尿病防治指南》全国推广项目指导组糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标•纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险•提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分•考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素•综合性的治疗–饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗–降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯2型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.07.010.0HbA1c(%)6.56.5~7.57.5血压(mmHg)130/80130/80~140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性25242726≥27≥26TC(mmol/L)4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)1.11.1~0.90.9TG(mmol/L)1.52.2≥2.2LDL-C(mmol/L)2.62.6~4.04.0生活方式的干预---饮食治疗•饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重饮食治疗的目标和原则•控制体重在正常范围内,保证青少年的生长发育•单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压)•饮食治疗应尽可能做到个体化•热量分配：25~30％脂肪、55~65％碳水化合物、15%蛋白质•限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人•食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人•妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷•钙的摄入量应保证1000~1500mg/天以减少发生骨质疏松的危险性饮食治疗的目标和原则运动治疗•运动的益处–加强心血管系统的功能和整体感觉–改善胰岛素的敏感性–改善血压和血脂•运动治疗的原则–适量、经常性和个体化•保持健康为目的的体力活动–每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等运动的安全性•运动与血糖变化–所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响–中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖的水平，增加发生低血糖的危险性–注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素分泌剂的剂量和在运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量–高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间内增高血糖的水平并有能可造成持续性的高血糖，在1型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者，高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸中毒–使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者运动的时间应在餐后一小时开始运动的安全性运动的安全性•运动与糖尿病的并发症–有冠心病的患者发生心绞痛、心梗或心律失常的危险性增高–增殖性视网膜病变的患有发生晶状体出血的可能性增高–神经病变的患者发生下肢（特别是足部）外伤的危险性增高血糖监测•是糖尿病管理中的重要组成部分•可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整•血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的•监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件•监测的基本形式是患者的自我血糖监测血糖自我监测的注意事项•注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖1-4次•1型糖尿病患者应每日至少监测血糖3-4次•伴发其他疾病期间或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时,应测定血、尿酮体血糖自我监测的注意事项•血糖监测时间–每餐前–餐后2小时–睡前–出现低血糖症状时–如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖•血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少•血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制血糖自我监测的注意事项糖化血红蛋白•糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准•血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c•血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c平均血糖水平mg/dl糖化血红蛋白水平%平均血糖估计值＝30.9×(糖化血红蛋白值)－60.6糖化血红蛋白每变化1%所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.控制目标需要调整治疗糖化血清蛋白•反映1-2周内的血糖平均水平•在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化•不能做为血糖控制的目标尿糖和尿酮体的监测•尿糖的监测–尿糖的监测不能代替血糖的监测–尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况–尿糖的控制目标应为阴性•尿酮体的监测–是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分糖尿病的治疗--口服降糖药•促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平•双胍类药物:主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用糖尿病的治疗--口服降糖药•-糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖•格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用选择降糖药物应注意的事项•肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择•联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物•口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗选择降糖药物应注意的事项•三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有待评估•严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案糖尿病的治疗—胰岛素•正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存基础和进餐时的胰岛素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时间餐后血糖餐时胰岛素分泌1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗胰岛素注射时间早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm)方案1RI或IA+NPHRI或IARI或IANPH方案2RI或IA+NPHRI或IA+NPH方案3RI或IA+PZIRI或IARI或IA注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰岛素（NPH）2-46-1010-1614-18长效胰岛素（PZI）4-610-1618-2020-24预混胰岛素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1双峰10-1614-1850/50，（50%NPH50%短效）0.5-1双峰10-1614-182型糖尿病的胰岛素补充治疗•在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗•在2型糖尿病病程的晚期：大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病2型糖尿病的治疗程序新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或α-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗2型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+α-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药**和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素***胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；**肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；***如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂