AHA卒中一级预防指南2014

AHA/ASA卒中一级预防指南（2014）2014-11-1211:52来源：丁香园作者：辛夷籽字体大小-|+近日，Stroke杂志上，发表了最新版AHA/ASA(美国心脏协会/美国卒中协会)卒中一级预防指南，旨在为首次卒中的有效预防，提供广泛而又及时的循证性建议。而本文将对这些循证性建议，进行一一阐述，具体如下：在美国，每年有近795000人罹患卒中，其中约610000名患者为首次发作。目前，卒中在美国，被列为第四大致死性原因。全球范围来看，过去40年间，高收入国家，卒中发病率下降42%，但在中低收入国家，卒中发病率增加幅度超过100%。现如今，中低收入国家卒中发病率，远超发达国家。另外，卒中是导致功能性障碍的主要原因，它不仅改变了患者的生活，还给家庭成员以及看护着的生活带来影响。尽管，目前可以通过再灌注疗法等，治疗急性缺血性卒中患者；但有效的预防措施，仍是降低卒中负担的最佳方式。鉴于超过76%的卒中为首次发作，可知卒中的一级预防尤为重要。因此，本文总结了已经明确的，以及新发现的卒中风险因素，对询证性建议进行归类与阐述。一、首次卒中风险的评估（建议）使用卒中风险评估工具（如AHA/ACCCV风险计算工具），是合理的；因为这些工具有助于鉴定能够从治疗性干预手段中获益的患者，以及不能通过单一风险因素治疗的患者。这些计算工具，能够提醒临床医生与患者可能存在的风险，但治疗决策的制定，需要考虑患者整体风险。（IIa类推荐；证据等级B级）二、不可干预的风险因素（年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素）--建议1.询问家族史，有助于识别卒中风险增高的患者；（IIa类推荐；证据等级A级）2.对于少见遗传病因的卒中患者，可以考虑推荐进行遗传咨询；（IIb类推荐；证据等级C级）3.Fabry病可以考虑酶替代疗法，但其并未显示出降低卒中风险的作用，同时效果未知；（IIb类推荐；证据等级C级）4.超过2名1级亲属罹患蛛网膜下腔出血（SAH）或颅内动脉瘤的患者，进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查是合理的（IIb类推荐；证据等级C级）5.对于超过1名亲属罹患常染色体显性多囊肾病（AKDPD）伴SAH，或超过1名亲属罹患AKDPD伴颅内动脉瘤的AKDPD患者，应该考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（IIb类推荐；证据等级C级）6.对于颈部纤维肌性发育不良的患者，可以考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（IIb类推荐；证据等级C级）7.当开始治疗时，应该考虑维生素K拮抗剂的药理学剂量；（IIb类推荐、证据等级C级）8.对于不超过1名亲属罹患SAH或颅内动脉瘤的患者，不建议进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（III类推荐；证据等级C级）9.对于常染色体显性遗传性多囊肾病或Ehlers-DanlosIV型突变携带者，不建议进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（III类推荐；证据等级C级）10.不建议为预防首次卒中，而对常规人群进行遗传学筛查；（III类推荐；证据等级C级）11.当考虑使用他汀治疗时，不建议通过遗传学筛查肌病风险；（III类推荐；证据等级C级）三、详细记录的可以干预的风险因素（建议）（一）缺乏体育活动：1.建议进行体育活动，因为它与卒中风险的降低相关；（I类推荐；证据等级B级）2.健康成人，每周至少应该进行3-4次，每次至少持续40分钟的中等程度/高强度的有氧运动；（I类推荐；证据等级B级）（二）血脂异常：1.2013年“ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险指南”中提到，对于具有10年心血管事件风险的患者，除改变生活方式外，HMG辅酶A还原酶抑制剂（他汀）类药物，被建议用于缺血性卒中的一级预防；（I类推荐；证据等级A级）2.对于高密度脂蛋白（HDL）胆固醇降低或脂蛋白（a）升高的患者，可以考虑烟酸治疗，但它对这些患者缺血性卒中的预防效果尚未明确。烟酸能够增加肌病风险，应谨慎使用；（IIb类推荐；证据等级B级）3.纤维酸衍生物可以考虑用于高甘油三酯血症患者的治疗，但其预防缺血性卒中的效果尚未明确；（IIb类推荐；证据等级C级）4.除他汀外的其他降脂疗法，如纤维酸衍生物、胆汁酸螯合剂、烟酸和依泽替米贝，可以考虑用于无法耐受他汀的患者，但是它们预防卒中的效果尚未证实；（IIb类推荐；证据等级C级）（三）饮食与营养：1.正如《美国饮食指南》所提到的建议，应该降低钠摄入、增加钾摄入以降低血压（Ⅰ类推荐；证据等级A级）2.推荐DASH饮食（强调水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入，并减少饱和脂肪酸），降低血压；（Ⅰ类推荐；证据等级A级）3.富含水果与蔬菜的饮食有益（增加钾的摄入），有可能降低卒中风险；（Ⅰ类推荐；证据等级B级）4.富含坚果的地中海饮食，有可能降低卒中风险；（IIa类推荐；证据等级B级）（四）高血压：1.建议进行血压的常规筛查，并通过改变生活方式、药物治疗等手段对高血压患者进行合适的治疗；（Ⅰ类推荐；证据等级A级）2.对高血压前期（收缩压120-139mmHg/舒张压80-89mmHg）患者，建议每年进行高血压的筛查并促进健康生活方式；（Ⅰ类推荐；证据等级A级）3.高血压患者需要进行降压治疗，目标血压应低于140/90mmHg；（Ⅰ类推荐；证据等级A级）4.相比于其它因素，成功降压对于卒中风险的降低更加重要，并且应该进行个体化治疗；（Ⅰ类推荐；证据等级A级）5.建议进行血压的自我测量与自我监测，从而改善血压的控制；（Ⅰ类推荐；证据等级A级）（五）肥胖与脂肪分布：1.对于超重（BMI：25-29kg/m2）与肥胖（BMI＞30kmg/m2）的个体，建议减轻体重从而降低血压；（Ⅰ类推荐；证据等级A级）2.对于超重与肥胖个体，建议减轻体重从而降低卒中风险；（Ⅰ类推荐；证据等级B级）（六）糖尿病：1.对于1型、2型糖尿病患者，建议控制血压，与AHA/ACC/CDC高血压管理声明的目标一致，即＜140/90mmHg；（Ⅰ类推荐；证据等级A级）2.对于糖尿病患者，尤其伴其它风险的患者来说，建议使用他汀类治疗，从而降低首次卒中风险；（Ⅰ类推荐；证据等级A级）3.对于10年心血管风险因素较低的糖尿病患者来说，阿司匹林预防首次卒中的效果未知（IIb类推荐；证据等级B级）4.使用他汀治疗的糖尿病患者，联用贝特类药物，对卒中风险的降低无益；（III类推荐；证据等级B级）（七）吸烟：1.建议通过咨询，联合烟碱、安非他酮或伐尼克兰的替代治疗，辅助吸烟者戒烟；（Ⅰ类推荐；证据等级A级）2.建议无吸烟史的患者不要吸烟，因为基于流行病学研究显示，吸烟与缺血性卒中和蛛网膜下腔出血间具有相关性；（Ⅰ类推荐；证据等级B级）3.社区或全州范围的戒烟是合理的，为了降低卒中以及心梗的风险；（IIa推荐；证据等级B级）（八）房颤/AF：1.CHA2DS2-VASc评分≥2分的瓣膜性房颤患者，罹患卒中的风险较高，而出血性并发症风险较低；建议长期进行口服华法林的抗凝治疗，并且目标INR为2.0-3.0；（Ⅰ类推荐；证据等级A级）2.对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的非瓣膜性房颤患者，罹患出血性并发症的风险较低，推荐口服抗凝剂治疗（Ⅰ类推荐）。选择包括华法林(INR:2.0-3.0)(证据等级A级)，达比加群酯（证据等级B级），阿哌沙班（证据等级B级），利伐沙班（证据等级B级）。依据患者风险因素（尤其具有颅内出血风险的患者）、费用、耐受性、患者喜好、药物间潜在相互作用等，进行抗血栓药物的个体化选择。3.在初级看护机构，对＞65岁的患者，应主动进行AF的筛查，把脉以及随后的心电图能够发挥作用；（IIa类推荐；证据等级B级）4.对于CHA2DS2-VASc评分为0分的非瓣膜性房颤患者，忽略抗栓治疗是合理的；（IIa类推荐；证据等级B级）5.对于CHA2DS2-VASc评分为1分的非瓣膜性房颤患者，罹患出血性并发症的风险较低，可以考虑抗凝或阿司匹林治疗（IIb类推荐，证据等级C级）。另外，根据患者风险因素（尤其是具有颅内出血的患者）、花费、耐受性、患者喜好、药物间潜在相互作用等，而进行个体化抗栓药物的选择。6.对于不适宜抗凝的高危AF患者，可以考虑进行左心耳封堵术；（IIb类推荐;证据等级B级）（九）其它心脏问题：1.对于二尖瓣狭窄伴栓塞事件的患者，建议进行抗凝治疗；（I类推荐；证据等级B级）2.对于二尖瓣狭窄并左心房血栓的患者，建议进行抗凝治疗；（I类推荐；证据等级B级）3.华法林（目标INR：2.0-3.0）以及低剂量阿司匹林，推荐用于主动脉瓣膜置换术（双叶机械瓣）患者（I类推荐；证据等级B级）；华法林（目标INR：2.5-3.5）与低剂量阿司匹林推荐用于主动脉置换术（机械瓣）以及风险因素患者（I类推荐；证据等级B级）；华法林（目标INR：2.5-3.5）以及低剂量阿司匹林推荐用于二尖瓣置换术（机械瓣）患者（I类推荐；证据等级B级）。风险因素包括：AF、血栓栓塞事件、左心室功能不全、高凝状态4.心房粘液瘤患者，推荐进行手术切除治疗（I类推荐；证据等级C级）5.推荐使用外科手术治疗＞1cm或出现移动的弹力纤维瘤，即使无症状；（I类推荐；证据等级C级）6.阿司匹林用于的主动脉瓣或二尖瓣置换术（生物合成瓣），是合理的；（IIa类推荐；证据等级B级）7.主动脉瓣或二尖瓣置换术（生物合成瓣）后头3个月，华法林治疗实现INR：2.0-3.0是合理的；（IIa类推荐；证据等级C级）8.对于没有房颤或血栓栓塞病史的心衰患者，抗凝或抗血小板药物是合理的；（IIa类推荐；证据等级A级）9.急性ST段抬高型心肌梗死及无症状的左心室附壁血栓患者，进行维生素K拮抗剂治疗是合理的；（IIa类推荐；证据等级C级）10.超声心动图显示，左房径≥55mm及严重二尖瓣狭窄的无症状患者，可以考虑抗凝治疗；（IIb类推荐；证据等级B级）11.对于超声心电图显示重度二尖瓣狭窄、左心房增大的患者，可以考虑进行抗凝治疗；（IIb类推荐；证据等级C级）12.对于急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）合并前尖壁失运动或反向运动的患者，可以考虑进行抗凝治疗；（IIb类推荐；证据等级C级）13.卵圆孔未闭（PFO）患者不推荐使用抗凝治疗，作为卒中的一级预防；（III类推荐；证据等级C级）（十）无症状性颈动脉狭窄：1.无症状性颈动脉狭窄患者应该遵循医嘱，每日服用阿司匹林或他汀类药物。患者应该筛查其它可治疗的卒中风险因素，进行合适的治疗并改变生活方式；（I类推荐；证据等级C级）2.行颈动脉内膜剥脱术(CEA)的患者，围手术期与手术后建议服用阿司匹林，有禁忌症除外；（I类推荐；证据等级C级）3.对颈内动脉狭窄＞70%的无症状患者来说，如果围手术期卒中、心梗、死亡风险很低（＜3%），考虑进行CEA是合理的。然而疗效尚未确定；（IIa类推荐；证据等级A级）4.动脉粥样硬化狭窄＞50%的患者，每年由技术专家进行超声多普勒检查是合理的，用于评估疾病的进展或消退，以及对治疗反应；（IIa类推荐；证据等级C级）5.对于高选择性无症状颈动脉狭窄的患者（血管造影狭窄率≥60%，超声多普勒狭窄率≥70%），可以考虑预防性颈动脉支架置入术（CAS），但是它的疗效尚未明确；（IIa类推荐；证据等级B级）6.对于颈动脉血管重建术并发症风险较高的无症状患者，血管重建术的效果尚未明确（IIb类推荐；证据等级B级）7.不推荐对低危人群，进行无症状性颈动脉狭窄的筛查；（III类推荐；证据等级C级）（十一）镰状细胞病/SCD1.儿童SCD患者，在2岁以后建议进行超声多普勒筛查（TCD），并每年重复直至16岁；（I类推荐；证据等级B级）2.对于风险增高的儿童来说，输血治疗（血红蛋白S，降至30%以下）能够有效降低卒中风险；（I类推荐；证据等级B级）3.尽管尚未确定最佳的筛查间隔，但年幼儿童和边界性异常TCD流速者进行更频繁的筛查，从而鉴定出需要干预的高危TCD指征是合理的（IIa类推荐；证据等级B级）4.即使对于TCD流速恢复正常的患者，持续进行输血可能是合理的；（IIa类推荐；证据等级B级）5.对于无法或不愿意进行定期红