AIDS课件22

获得性免疫缺陷综合征AcquiredImmunodeficiencySyndrome感染内科陈勇河北北方学院附属第一医院目录概述历史回顾流行病学病原学与发病机制临床表现特殊人群的HIV感染实验室检查诊断治疗预防概述由人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）感染所导致的一种慢性传染病通过性接触、血液或母婴垂直传播感染病毒主要侵犯和破坏CD4＋细胞，导致机体细胞免疫缺陷，继发各种机会性感染（opportunityinfection）或肿瘤高效抗逆转录病毒治疗（highlyactiveantiretroviraltherapy,HAART），是目前最有效的治疗手段切断传播途径是控制HIV感染流行的最佳方法历史回顾1981年，3例患者第一次被报道（同性恋患者，PCP，鹅口疮，肛周疱疹病毒感染）1982年6月，3例血友病患者中发现PCP感染。同年，宾夕法尼亚州报告1例血友病并发隐孢子菌病患者以及1例婴儿输血后出现AIDS的临床表现上述患者的共同特征：男男性行为者，淋巴结肿大，CD4+T细胞减少。历史回顾1983年，起初认为嗜T淋巴细胞逆转录病毒1型（T-lymphotropicretrovirusHTLV-1）为致病原，随后，分离出HTLV-2型不久后，法国的LucMontagnier和FrancoiseBarre-Sinoussi研究团队分离到HTLV-3型，最终确认为致病原——随后更名为HIV-1型。——该团队因此获得了2008年诺贝尔医学奖。历史回顾1987年，第一个抗逆转录病毒药物zidovudine(AZT)被批准用于HIV的治疗随后，新的抗逆转录病毒药物的发明，以及HARRT概念的的提出，使得病毒学抑制更为持久，也延缓了病程的进展长期用药的毒性反应以及耐药毒株的出现？AIDS离我们远吗？流行病学流行病学传染源：HIV感染者及AIDS患者传播途径：性传播，血液传播，垂直传播易感人群：普遍易感全球的流行情况1981年报道首例AIDS以来，全世界累积HIV感染者7000万人，2000多万人死于AIDS。2002年WHO统计，全世界HIV携带者和患者的总人数为4200万。2003年新感染HIV的人数500万，95%来自发展中国家。死于AIDS的人数为330万。每年新感染人数呈指数上升趋势。在美国有超过110万存活的HIV感染者，每年新增病例约5万人。存活的HIV感染者中，约1/6的患者并不知晓其感染。新增感染者中，大部分为MSM（gay,bisexual,andothermenwhohavesexwithmen）我国的流行情况1985年中国发现首例AIDS病人。至2009年10月31日，我国累计报告HIV感染者和患者近319877例，其中AIDS患者102323例，死亡49845例。2009年底，中国存活的HIV感染者和患者达74万，仅不到1/3的感染者得到诊断。中国HIV感染人数排在世界第十四位，每年增加人数排世界第一位。全国历年报告艾滋病病毒感染者和病人数（1985-2011）历年传播途径的构成比1.性传播成为我国HIV传播的主要途径；2.男男性传播和异性性传播感染占每年报告HIV病例的比例增长迅速；3.在2011年估计的4.8万HIV新发感染者中，经性传播所占比例为81.6%，其中异性传播占52.2%，同性传播占29.4%；不会传播HIV的途径HIV不能通过空气、一般的社交接触或公共设施传播与艾滋病患者及HIV感染者的日常生活和工作接触不会感染一般接触如握手、拥抱、共同进餐、共用工具、办公用具等不会感染HIV不会经马桶圈、电话机、餐炊具、卧具、游泳池或公共浴池等传播蚊虫叮咬不传播艾滋病易感人群人群普遍易感高危行为：不安全性行为；静脉吸毒者；被刺破皮肤的器械刺伤；使用未经检测的含有HIV的血液或血制品；HIV阳性女性怀孕并生育；HIV阳性母亲哺乳。高危人群：男男性行为者（MSM）、性乱交者、静脉药瘾者、反复接受血制品者病原学病原学HIV为单链RNA病毒属于逆转录病毒科中的慢病毒属HIV-1和HIV-2两个亚型gp120外膜糖蛋白gp41跨膜蛋白双层脂质膜P24核心蛋白逆转录酶RNAp17基质蛋白HIV呈球形，直径100～120nm外膜5’LTR3’LTRgagpolenvvifvprtatnefvpu/vpxrev编码分子量为55kU的核心蛋白前体（p55），随后被裂解为成熟的p17，p24，p6和p9编码逆转录酶P51/P66、整合酶p32和RNA酶H编码分子量为88kU的蛋白，糖基化为160kU的包膜糖蛋白前体gp160，随后裂解为gp120和gp41编码的蛋白质促进HIV复制编码的R蛋白使HIV在吞噬细胞中增殖编码反式激活因子，增强mRNA转录的起始和延伸效率增强gag和env的表达编码的负因子有抑制HIV增殖图HIV基因组的结构基因和调控基因及其功能病原学HIV为高变异病毒HIV-1可分为M、N和O三个亚型组，共13个亚型；HIV-2至少有A-G七个亚型存在流行重组型（circulatingrecombinantforms,CRF)HIV可感染猩猩、恒河猴和长臂猿，可在淋巴细胞中增殖HIV对抵抗能力较弱，对热敏感，一般消毒剂均可灭活HIV感染人体后可产生抗体，但无保护作用，血清抗体和病毒血症可同时持续存在发病机制图HIV的黏附HIV吸附靶细胞并自身复制和释放的过程HIV-1对免疫细胞的趋向性T细胞与体液免疫的关系HIV-1对免疫细胞的影响病理改变免疫缺陷：常见于淋巴结、胸腺、脾及其它淋巴样组织，以淋巴细胞显著减少，淋巴滤泡和生发中心缺如为表现机会性感染：最常见的是CMV和PCP，AIDS病人的主要死因肿瘤：卡波西氏肉瘤（KS），广泛分布于体表任何部位或体内任何器官，是AIDS的标记性病变非何杰金氏恶性淋巴瘤，分化低，恶性度高临床表现HIV感染的自然病程急性期初次感染后6-8周病毒在宿主体内与靶细胞结合，血清抗HIV抗体形成的过程症状：发热（75%-80%），皮疹（60%），可伴乏力、头痛、肌痛、关节痛等分特异性症状体征：全身广泛淋巴结轻度肿大（74%）症状轻微，持续3-14日，可自行缓解图急性期的躯干斑丘疹图急性期的口疮急性期实验室检查第1周：淋巴细胞减少和血小板减少,第2周：CD8细胞增多—淋巴细胞总数增加，CD4/CD8下降；血液中出现非典型淋巴细胞在血清阳转前可以存在HIV抗原血症和病毒血症。诊断主要依靠P24抗原（100%的特异性，80%的敏感性）或病毒载量（90%的特异性，100%的敏感性），但有2-3%的假阳性。急性期血清转换期（窗口期）当机体被感染后，有一段时间血清中不能测出HIV抗体，从HIV感染到血清HIV抗体转阳，这一段时间称为窗口期。特点：高病毒血症，HIV-RNA及p24抗原可阳性，抗HIV抗体阴性；CD4明显下降，CD8上升时间约3周~5.8个月无症状期病毒破坏CD4+T细胞和其它免疫细胞，直至免疫功能恶化的阶段——艾滋病的潜伏期可从急性期延续而来，也可感染后直接进入本期一般情况较好，对感染无过度的易感性，病毒血症持续存在，若VL＜1000copies/ml，提示此期较长，预后较好。CD4细胞数量逐渐下降，功能损害，感染可加剧CD4细胞损害最长可持续20~25年艾滋病期HIV感染的最终阶段——获得性免疫缺陷综合症（AIDS）艾滋病相关综合征各种机会性感染肿瘤艾滋病期—艾滋病相关综合征开始出现与艾滋病有关的症状和体征，直到发展为典型艾滋病的一段时期具备细胞免疫缺陷，只是症状较轻艾滋病期—艾滋病相关综合征主要表现：持续1月以上的发热、盗汗、腹泻、乏力体重减轻10%以上头痛、性格改变、记忆力减退、表情淡漠、乃至痴呆的神经精神症状全身广泛的持续淋巴结肿大：直径大于1cm，无压痛、不粘连；两个或两个以上部位淋巴结肿大（腹股沟除外）；淋巴结肿大持续3个月以上艾滋病期—机会性感染机会性感染：正常机体很少致病的有机物（原虫、病毒、细菌、真菌）所引起的感染。在免疫缺陷患者，往往是潜在性的致瘤性感染。机会性感染—原虫刚地弓形虫弓形虫脑病最常见，表现为局部脑炎：发热、头痛、意识障碍和四肢活动障碍弓形虫视网膜脉络膜炎隐孢子虫艾滋病腹泻最常见原因持续而严重的腹泻，＞10次/天，伴严重的吸收不良和体重减轻阿米巴原虫、贾第鞭毛虫、贝氏孢子球虫弓形虫脑病（Toxoplasmagondii）弓形虫从入侵部位进入血液后散布全身，并迅速在宿主的细胞内繁殖，造成局部组织的灶性坏死和周围组织的炎性反应如免疫功能正常，可迅速产生特异性免疫而清除弓形虫，形成隐性感染免疫功能缺损，引起全身播散性损害约有50%的弓形体病人可伴有弓形体脑病获得性脑弓形体病潜伏期3天至2年不等，可是原发性脑病也可是全身弓形体病的一部分。临床可有脑膜炎、弥散性脑病、癫痫发作、颅内占位病变或精神异常等表现弓形虫脑病（Toxoplasmagondii）CT：对比增强的局限性病灶，界限明显的囊肿，脑周围水肿。病灶通常小于2cm，MRI可以显示多个病灶，机会性感染—病毒巨细胞病毒（cytomegalovirus,CMV）单纯疱疹病毒（herpessimploxvirus,HSV）带状疱疹病毒人类乳头瘤病毒（humanpapillomavirus,HPV）丙型肝炎病毒（HCV）乙型肝炎病毒（HBV）人疱疹病毒6/8型：与卡波济肉瘤有关巨细胞病毒感染见于90%的艾滋病患者可累及肺、消化道、肝及中枢神经系统和多个脏器近三成患者合并视网膜炎可以见到乳白色粒状区域，有渗出和血管周围出血。单纯疱疹病毒感染主要引起口腔、黏膜、皮肤疱疹，易形成溃疡，疼痛明显可引起疱疹性肺炎及脑炎（HSV-1）水痘-带状疱疹病毒带状疱疹常是艾滋病发病前兆，多发生在肋间神经及三叉神经部位伴剧痛、溃烂或出血坏死，或呈水疱样。人乳头瘤病毒（HPV）感染可引起疣病或尖锐湿疣等良性病变（HPV6和HPV11）可以引起生殖器和上呼吸道的侵袭性肿瘤（HPV16和HPV18）其它病毒西方国家，合并HCV的比例高达45%；合并HBV的比例＜10%。人疱疹病毒6/8型感染与卡波济肉瘤有关机会性感染—细菌结核病非典型分枝杆菌鸟分枝杆菌复合体（Mycobacteriumaviumcomplex,MAC）链球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌所致的细菌性肺炎，发病率高于健康人群10-20倍，常规治疗有效，易复发巴尔通体属（Bartonellagenus）马红球菌（Rhodococcusequi）结核病HIV/AIDS中最常见的细菌感染HIV感染的第一位死因大多为潜伏性感染的活化，部分是原发感染可出现于HIV/AIDS病人的任何时期常表现为播散性结核病，累及多系统HIV促使结核病进展、恶化、死亡，并传播给其他人结核病促使HIV的自然病程进展，促使AIDS发病，并且病情快速恶化及死亡结核病艾滋病多合并播散型和肺外结核肺结核的胸片表现不典型结核菌检查阳性率低结核菌素试验阳性率低内源性复燃：感染HIV的病人，由于机体免疫力降低，可以使体内原已稳定的陈旧性结核病灶，重新活跃起来，发生继发性结核病。外源性再感染：艾滋病病人由于机体免疫力降低，有的地区出现耐多药结核病暴发流行及再感染结核菌，并很快发病和恶化。原发感染：多发生于结核病疫较低的国家和地区，HIV感染者再感染结核菌后，可发生原发性结核病。结核病—三种类型鸟分枝杆菌复合体（MAC）感染可致全身性播散性的多器官感染以发热、乏力、盗汗、体重下降、腹痛和腹泻为典型表现MAC肺病可有慢性咳嗽MAC感染是HIV感染后期的并发症，发生于CD+T细胞计数100/ul的患者。推测胃肠道和呼吸道是进入身体的入口。肠道MAC感染一名播散性MAC感染病