AKI水-钠平衡紊乱

张文陈楠上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科AKI水-钠平衡紊乱1AKI常见并发症–水钠潴留–电解质紊乱–代谢性酸中毒–尿毒症症状：多系统受累–内分泌及代谢异常2水电解质、酸碱平衡紊乱为AKI最常见的并发症发生率90%WaterIssoImportanttoLife!SearchingforwaterinMars–Nowater,Nolife.上善若水，水善利万物而不争……•正常水-钠平衡及调节；•水-钠平衡紊乱分类及处理；•低钠血症分类及处理；•血管加压素受体拮抗剂(VRAs)临床应用；•高钠血症分类及处理；体液容量及其分布成人（男）妇女新生儿老年人TBW6050-558052*Totalbodywater,TBW;Intracellularfluid,ICF;Extracellularfluid,ECFInterstitialfluid15144020Plasma5455ICF40353527ECF20184525（ICF）（ECF）（Interstitialfluid）（Plasma）体液容量及其分布►血浆与细胞间液的交换运动体液在毛细血管内外进出是由流体静水压和渗透压所决定►细胞内外液体的交换运动细胞内和组织间隙的水交换是由渗透压梯度所驱动H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+■水、电解质的运动人体正常水代谢情况Intake(ml)Output(ml)饮水1000～1500尿1000～1500食物700出汗500氧化内生水300不显性失水350大便150total2000～25002000～2500体重70Kg的健康人正常饮食下每日水代谢情况肾脏和渴感中枢调节水平衡■食物提供：Na+4～8g/24h■肾排出量100～140mmol(3g)/24h，皮肤消化道排出少量肾排钠特点：多吃多排，少吃少排，不吃不排人体正常的钠代谢ECF45%ICF10%Bone45%SerumNa+concentration:35~145mmol/L■机体Na+含量：58mmol/kg，体内Na+总量：60～80g/60kg■体内Na+分布（Distributionofbodysodium）包含机体对水、电解质平衡调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节EwoutJ.Hoorn：NephronPhysiol2008;108▲抗利尿激素（Antidiuretichormone，ADH）血浆渗透压↑(280mmol/L)渗透压感受器（+）血容量↓容量感受器（+）应激,剧痛,恶心,AGTII↑ADHoutput↑肾远曲小管重吸收H2O↑血清钠浓度↑口渴中枢（+）口渴感有效循环血量↓、AGTII↑Waterintake↑ECF↑▲渴感(Thirst)■血浆渗透压调节（Regulationofplasmaosmolality）EwoutJ.Hoorn：NephronPhysiol2008;108【ADH作用于远曲小管、集合管对水重吸收】ADH+V2受体（远曲小管、集合管管腔膜）膜内腺苷酸环化酶活性↑ATPcAMP↑细胞内蛋白激酶激活管腔膜上水通道蛋白（AQP2）数量↑上皮细胞对水通透↑远曲小管、集合管对水重吸收↑肾脏中分布AQP(aquaporins)种类：AQP1、AQP2、AQP3、AQP4EwoutJ.Hoorn：NephronPhysiol2008;108▲心房利钠因子（ANF;AtrialNatriureticPeptide,ANP）血容量和血压↑肾素分泌↓、对抗AGT的缩血管作用、心房心肌细胞分泌ANF抑制Ald分泌、拮抗Ald的滞钠作用■血容量的维持调节（RegulationofBloodvolume）▲肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）EwoutJ.Hoorn：NephronPhysiol2008;108•正常水-钠平衡及调节；•水-钠平衡紊乱分类及处理；•低钠血症分类及处理；•血管加压素受体拮抗剂(VRAs)临床应用；•高钠血症分类及处理；水、钠代谢紊乱的分类血钠浓度(细胞内）低钠血症（Hypotonic）血钠正常（Isotonic）高钠血症（Hypertonic）体液容量(细胞外）体液容量不足（Hypovolemia）体液容量正常（Euvolemia）体液容量过多（Hypervolemia）水、钠紊乱细胞外容量指标体重立卧位血压皮肤皱折心胸比血球压迹中心静脉压(PVC)总蛋白单纯性细胞外脱水临床表现体重轻度直立性低血压锁骨下皮肤皱折（+）眼球凹馅，眼球张力心胸比0.5表浅静脉干瘪实验室检查血球压迹50%PVC2-4cmH2O总蛋白75g/L，或先前少尿400-600ml/日尿Na10mmol/24H尿BUN(U/PBUN15)尿渗透压(U/P渗透压2)血BUN血CrCBUNCcr单纯性细胞外水中毒临床表现体重轻度血压浆膜腔积液，肺水肿、脑水肿心胸比0.5表浅静脉充盈实验室检查总蛋白PVC10cmH2O血球压迹35%细胞内容量指标血渗透压血Na单纯性细胞内脱水临床表现体重明显口干皮肤粘膜干燥发热中枢神经病变（惊厥昏迷）实验室检查：血渗透压310mOsm/kg.H2O血Na145mmol/LU/P渗透压0.2-1.5(正常3）单纯性细胞内水中毒•实验室检查血渗透压275mOsm/kg.H2O血Na130mmol/L若血清总蛋白及血脂，可无血渗透压，而仅有假性血Na细胞内水中毒常与细胞外脱水和细胞外水中毒关联▲消化液大量丢失▲大量出汗（只补充水）▲体液大量在体腔内积聚等渗性或低渗性体液丢失肾外失钠Extrarenalfactors肾性失钠Renalfactors（一）低渗性脱水(Hypotonicdehydration)(细胞内水中毒+细胞外脱水)1、机体缺水、缺钠，且失钠失水，体液容量减少同时，血清钠浓度＜130mmol/L(130mEq/L)，血浆渗透压＜275mmol/kg▲限钠或长期大量利尿药▲慢性肾疾病▲急性肾衰多尿肾脏重吸收H2O、Na+减少混合性水-钠紊乱低容量性低钠NormalInterstitialfluidIntracellularfluidPlasma2．对机体影响（Effectsonbody）■体液变动（WaterwillshiftfromECFtoICF）失钠＞失水细胞外液渗透压↓细胞外水分向细胞内转移细胞水肿细胞内水分↑细胞外液↓↓↓早期尿量可不减少，口渴不明显，中后期口渴■丢失水超过丢失钠▲肾外丢失：肺失水；皮肤失水；胃肠道丧失低渗液▲肾失水：中枢性、肾性尿崩症；渗透性利尿（二）高渗性脱水（Hypertonicdehydration）(细胞内脱水+细胞外脱水)1、机体缺水、缺钠，且失水失钠，体液容量减少的同时，血清钠浓度＞145mmol/L(145mEq/L),血浆渗透压＞310mmol/kg■水摄入不足低容量性高钠2．机体的影响（Effectsonbody）■口渴求饮（渴感障碍者除外）▲血浆渗透压↑，血容量↓，细胞内脱水渗透压感受器，口渴中枢（+）■脱水热（Dehydrantfever）■尿少而比重高（尿崩症病人除外）NormalPlasmaInterstitialfluidIntracellularfluid对机体的影响大量丢失等渗性体液细胞外液、血容量↓血压↓、尿量↓体温升高、明显脱水外貌等渗性脱水如只补水而不注意补钠，可转变为低渗性缺水（三）等渗性脱水（Isotonicdehydration）（细胞外脱水）水和钠以等渗比例丢失，血清钠135~145mmol/L，血浆渗透压275~310mmol/kg，常见原因：呕吐、腹泻、积液、大面积烧伤和严重创伤血浆丢失等血钠正常性低容量三种类型体液容量减少比较高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原因水摄入不足或丢失过多体液丢失而单纯补水水和钠等比例丢失而未予补充发病机制细胞外液高渗，细胞内液丢失为主细胞外液低渗，细胞外液丢失为主细胞外液等渗,细胞内外液均有丢失主要表现和影响口渴,尿少,脱水热,脑细胞脱水脱水体征,休克,脑细胞水肿口渴,尿少,脱水体征,休克血清钠(mmol/L)尿氯化钠150以上有130以下减少或无130-150减少治疗补充水分为主补充生理盐水或3%氯化钠溶液补充低渗盐水（四）体液容量过多（Fluidvolumeexcess）水肿、水中毒(细胞内水中毒+细胞外水中毒)水过量、细胞内、外液容量扩大，血清钠稀释而降低1．摄入过多的水2.肾排水功能减退3.低渗性缺水治疗不当低渗性脱水水中毒大量补充不含电解质的液体高容量性低钠■药物的作用与肾上腺皮质功能低下外源性ADH输入(加压素、催产素)促进ADH分泌（降糖药、吗啡等）ADH↑肾上腺皮质功能↓GC↓水中毒4．ADH分泌过多■ADH分泌不当▲有效循环血量↓▲ADH分泌异常增多综合征（SIADH）ADH异位分泌、下丘脑疾病（脑炎、脑肿瘤）、肺疾患轻度和慢性水中毒（低盐综合征，lowsaltsyndrome）有乏力、恶心、呕吐、软弱无力及肌肉挛痛、嗜睡、流泪现象等■急性重度水中毒▲脑细胞水肿和颅内压增高，严重时因脑疝致呼吸、心跳骤停▲CNS症状出现较早（凝视、失语、精神错乱、嗜睡、烦躁等）ECF↑、渗透压↓H2O进入细胞内↑细胞内水肿McKinleyMJetal,SeminNephrol2006•正常水-钠平衡及调节；•水-钠平衡紊乱分类及处理；•低钠血症分类及处理；•血管加压素受体拮抗剂(VRAs)临床应用；•高钠血症分类及处理；钠代谢紊乱NOTaSodiumproblem!一、低钠血症（Hyponatremia）（细胞内水中毒）国际标准：血清钠浓度136mmol/L；急诊、住院或重症病患者最常见电解质紊乱，占住院患者30–42%；严重低钠126mmol/L占6.2%；老年人多见（水钠代谢能力下降，利尿剂、抗精神病类药物，低盐摄入）常伴有一定程度中枢神经系统症；患者死亡率↑；HAWKINSRC：Clin.Chim.Acta(2003)1.低渗性低钠血症低容量性低钠血症（低渗性脱水，常见于大量胃肠道液体丢失后）等容量性低钠血症（甲减、皮质功能↓、SIADH）高容量性低钠血症（水中毒，常见于肝硬化、肾病综合症、充血性心衰等）低钠血症分类2.等渗性低钠血症见于高脂血症、高球蛋白血症患者，血浆中脂质或蛋白质含量7%3.高渗性低钠血症高血糖、高酮体酸中毒、静脉输入葡萄糖、甘露醇过多ECF渗透压↑细胞内水分向细胞外转移ECF↑钠被稀释稀释性低钠血症低钠血症分类低容量性低钠血症病因肾性失钠利尿剂治疗脑失盐综合症盐皮质激素缺乏–自身免疫–肾上腺出血–感染–肾上腺酶缺陷失盐性肾病综合征碳酸氢盐尿、糖尿、酮尿肾外失钠胃肠道丢失–呕吐–腹泻第三间隙丢失–肠梗阻–胰腺炎–肌肉损伤–烧伤大量出汗正常及高容量性低钠血症病因肾排水功能减退正常血容量SIADH•肿瘤：肺部、纵膈、十二指肠癌、胰腺癌、鼻咽癌、子宫癌•中枢神经系统：肿块、炎症性疾病、退行性变•药物相关：刺激AVP释放（尼古丁、吩噻嗪等）、去氨加压素、催产素等•肺部疾病：感染、机械通气•其他：AIDS、长时间剧烈运动、老年性萎缩、特发性血钠125mmol／L；尿钠常30mmol／L；血浆渗透压降低，常270mOsn／kg；尿渗透压血浆渗透压；血容量增加，CVP，常12cmH20，红细胞压积20％；肾功能和肾上腺功能正常；除外肾性失钠及其他疾病所致的低钠血症；SIADH诊断依据ELLISONN.Engl.J.Med.(2007)356正常及高容量性低钠血症病因肾排水功能减退高血容量慢性心衰（CHF）肝硬化肾病综合征肾衰竭摄入水过多原发性烦渴溺水（淡水）低钠的发病机制肾排水功能减退低钠血症机制SabihaMHussainetal;ExpertOpin.Pharmacother.(