AMI的心电图诊断

急性心肌梗死定位诊断进展宁德市医院1.传统定位诊断依据根据坏死图形（病理Q波）出现的导联诊断。2.定位诊断依据的演进（1）坏死性Q波：是心肌梗死定位诊断的可靠依据，但坏死性Q波平均要在9小时出现，不宜作为AMI早期诊断及定位依据。（2）损伤性ST段抬高：是AMI早期诊断及最佳定位依据，但它仅是AMI早期的重要ECG表现，并不是AMI的同义语，还应注意鉴别。3.心电图与冠脉造影的关系梗死相关血管最常发生于LAD（44-56％）,其次为RCA(27-39%),再次为LCX（17％）。冠状动脉的优势型主要以后降支及左室后支的归属命名。85％为右优势型（RCA—PDA、PLA）。8％属左优势型（LCX—PDA、PLA）。7%为均衡型（RCA—PDA，LCX—PLA）。心脏特殊传导系统血液供应1.窦房结：60％为RCA（窦房结动脉），40％LCX（左房支）。2.房室结：90％为RCA（房室结支），10％LCX（房室结支）。3.房室束：多为RCA（房室结支）和LAD（S1）双重供血。4.左束支主干：LAD、RCA等多源供血。5.右束支：LAD（S1）。6.左前分支：LAD（S1）。7.左后分支：LCX和RCA双重供血。前壁/前间壁/前侧壁梗死（LAD及其分支闭塞）LAD闭塞后，ST段抬高最常出现在V2（敏感性91-95％),依次为V3、V4、V5、AVL、V1和V6。ST段抬高在V2、V3最明显。LAD近端闭塞的强有力的预测因素为AVL、I导联ST段抬高，II、III、AVF导联ST压低。LAD于S1水平闭塞：前壁AMI伴RBBB或左前分支阻滞，或侧壁导联原有Q波消失。LAD于D1闭塞：非连续性的V2、AVL导联ST段抬高，无V3－V5导联ST段抬高。它表现为除室间隔和左室心尖部外的左室壁运动减弱。LAD远段闭塞V2导联ST段抬高≤3.2mm。V4－V6出现新的Q波。V2导联R波增高（实则为递增不良）。有可能出现II、III、AVF导联ST抬高。V1导联ST段抬高：以往认为是LAD近端闭塞的表现，但近年研究表明V1导联记录的电变化来自右侧室间隔区域，它是由LAD的间隔支和RCA的圆锥支双重供血。这有助于解释为什么2/3的前壁AMI患者无V1ST段抬高。V1导联ST段抬高提示某些少见的解剖学情况，即RCA的圆锥支短而未达到心室间隔部位。V1-V4导联ST段抬高的患者有7％继发于RCA闭塞其心电图特点为ST段高度由V1-V4递减。下壁梗死（RCA或LCX闭塞）典型的下壁心梗心电图表现为：II、III、AVF导联ST段抬高。其中80－90％为RCA闭塞，亦可为LCX闭塞，少数为LAD闭塞引起。注意分析：STIII/STII，Ｉ、AVL，STV1-V3、STV3/STIII，下壁梗死（RCA或LCX闭塞）STIII/STII＞1(伴有I导联ST段压低），多为RCA病变。STIII/STII≤1，多为LCX病变。在下壁急性心梗中Ｉ、AVL导联ST段下移多见RCA闭塞，其诊断敏感性97.5％，特异性93.9％。而Ｉ、AVL导联ST段无下移或抬高者，多见于LCX病塞，其诊断敏感性54.5％，特异性75％。急性下后壁心梗可产生“镜像”性V1-V3导联ST压低。右室梗死趋于始心前导联ST段抬高。下壁梗死（RCA或LCX闭塞）下壁心梗合并有心前导联ST段压低：多见于LCX病变STV3↓/STIII↑：﹥1.2提示LCX病变﹤0.5提示RCA近端病变0.5－1.2提示RCA远端病变其敏感性分别为84％、91％、84％特异性分别为95％、91％、93％下壁梗死（RCA或LCX闭塞）较少应用的导联：V5、V6导联ST段抬高或V7-V9导联ST段抬高，V4RST段压低－－－LCX闭塞。急性下壁心梗并有AVB、窦房阻滞、窦性停搏，多为RCA病变（窦房结60％、房室结90％供血来自RCA)侧壁及后壁梗死（LCX及其分支闭塞）LCX解剖变异度较大（分左右优势型），容易受侧枝循环影响，心电图预测符合率仅56％。常规12导联心电图仅能显示不到一半病例的ST段抬高。ST段抬高最常出现在II、III、AVF，其次为V5、V6及AVL。V7-V9导联ST段抬高与后壁运动异常有关，诊断特异性高。LCX(M1)闭塞：I、AVL导联ST段抬高，V2导联ST段下移。特殊的心电图的损伤表现前壁+下壁损伤间隔梗死左主干病变右室梗死心房梗死前壁+下壁损伤前壁和下壁联合的心电图ST段抬高给人以大面积心肌损伤的印象。然而它常是由于LAD优势远端闭塞，且LAD绕过心尖，其室壁运动异常仅限于心尖部。当II、III、AVF的损伤合并V1ST抬高，而V2ST压低时，提示右室梗死。间隔梗死在多数LAD闭塞的病人中V1-V3ST段抬高常假设存在室间隔梗死。其实不然，它常和并明显的心尖部运动异常。实际上，与超声室间隔运动减弱相一致的心电图表现为V3-V4ST段抬高.左主干病变左主干完全或次全闭塞ECG表现：AVR、V1导联ST抬高1mm(且AVRV1)，I、II、III、AVF、V4-V6导联ST压低，ST段变化的总和18mm。敏感性及特异性均在80％以上。静息无心绞痛发作时心绞痛发作时后休息时行运动平板检查胸痛发作时右室梗死透壁性右室梗死为右胸导联ST段抬高≥1mm。V1导联ST段抬高对RCA近端闭塞有很高的特异性。右室梗死常与下壁梗死同时发生，单纯右室梗死少见，且主要出现在右室肥厚的病人，常出现LBBB。右胸导联ST段抬高存在时间短，10小时内有50％的病人的ST段抬高会消失，故陈旧性右室梗死不能通过ECG诊断。心房梗死心房梗死很难在心电图上做出相应的诊断。目前没有明确的心房梗死的诊断标准。PQ间期的变化在识别心房梗死中是最有用的。PQ段抬高提示心房损伤。单纯PQ段下移的意义不大。心室梗死合并某一种房性心律失常提示心房梗死。RBBB与AMIRBBB合并AMI很少会被传导障碍所隐匿，前壁及下壁的ST段抬高均能被记录到.V1-V3/V4导联T波的假性正常化提示前壁损伤。LBBB与AMI心电图评分：5→ST段抬高≥1mm且QRS波向上。3→V1-V3ST段压低≥1mm。2→ST段抬高≥5mm在QRS波向下的导联。※分数≥3诊断AMI特异性为90%。假性梗死图形早复极综合征急性心包炎严重的高钾血症急性肺栓塞肥厚性心肌病……AMI时ECG与冠脉造影相关分析类别ECG30d死亡率1年死亡率LAD近端ST：V1,I,aVL19.6%25.6%(近端到第一间隔支)BBBLAD中段ST：V1,I,aVL9.2%12.4%(近端到对角支,但在第一间隔支远端)LAD或对角支ST：V1-V4或6.8%10.2%远段I,aVL,V5,V6中度或大面积ST：IIIIIaVF或伴6.4%8.4%下壁(后壁,侧壁(1)V1,V3R,V4Ror右室)(RCA近端(2)V5,V6or或LCX)(3)V1,V2RS小面积下壁ST：IIIIIaVF4.5%6.7%(RCA远端或LCX,分支)心电图是最常单独应用,价格-效益比最好的心脏病学诊断工具,但是它常被错误分析。15-18%的AMI不出现早期ECG改变，25％为非特异性改变。连续的ECG观察可以增加AMI诊断的可能性。15导联或18导联ECG能增加发现AMI的可能性。谢谢！