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1第八章临床思维与循证医学方法临床思维是医学在临床诊断、治疗过程中运用思维工具来进行的思维。运用思维工具就是运用相关思维工具（逻辑思维）中的思维形式、思维规律、思维规则和思维方法（如分析和综合）来反映疾病的本质和治疗的规律。临床思维包括临床诊断思维和治疗决策，实质上是各种思维形式和思维方法的综合运用。循证医学是21世纪临床医学的新思维模式，循证医学思想与方法将引起临床医学模式的深刻变革。本章主要讨论诊断资料的搜集与临床思维，临床诊断思维，临床判断与治疗决策及循证医学思维模式等问题。第一节诊断资料的搜集与临床思维正确的诊断必须全面客观地占有临床资料。临床诊断资料的搜集，包括采集病史、体格检查、实验室检验及各种影像等辅助检查几个方面。实际上，从医生接触病人获得最初的感性材料开始，就是一个在临床印象即诊断假说引导下，边搜集、边整理概括、边分析对照并提出初步临床判断的思维和认识过程。一、临床思维主体和客体（一）临床思维主体和客体1.临床思维主体：临床思维从根本上来说，是处在临床实践中的人脑才具有的功能，因此，临床思维主体就是临床思维的承担者或从事者。临床思维主体必备的素质有坚实的医学理论基础，丰富的临床经验，高尚的医学伦理道德水准，同情关怀病人，对工作有极强的责任感；有很好的理论思维能力，善于运用理论思维工具，包括逻辑思维与非逻辑思维及其相关的思维形式、思维规律、思维规则与思维方法等。2.临床思维的客体：就是临床思维主体所认识的客观对象或事物的形象，一般指已经纳人临床思维活动领域的病例或疾病现象。临床思维的客体是“就医者”、所患疾病／或相关事物及现象所形成的医学问题，其中就医者具有重要的地位。首先，就医者不等于患者；其次，就医者本身是具有思维、情感与认识丰力的人，病人是否愿意与医师沟通，积极主动配合对病情的诊察及治疗，是临床思维有效性的关键。不同患者的文化背景、知识水平、经济状况不同，其心理情感与思维活动等不同，对病史的诉述有很大的影响。部分病人还可能有一些不遵医行为存在，如少数病人的迷信思想与背地相信游医、巫医的行为。解决这些问题需要医师的主动关怀与耐心的劝解和说明。3.临床思维工具：在临床思维主体和客体之间还有一个处于中间环节上的媒介物，称为临床思维工具，它是临床思维主体把握客体的理论观念、思维方法和物质技术手段。（分析、综合；归纳、演绎；发散，收敛）没有临床思维工具，医生的临床思维活动就不能有效地进行。4.从科学认识论的角度来看，临床诊断是临床主体借助一定的媒介按照一定的思维方式对客体表现所作的解释和说明。（二）医患关系与临床思维主体和客体相联系的还有医生和病人的关系，即医患关系。在医疗活动中，医生从了解病情、进行检查，到提出诊断意见、实施治疗，都是在与病人直接接触和交往中完成的，一方面是病人寻求帮助，另一方面是医生给予帮助，这种关系是一种特殊的人与人的关系。这种关系的模式或状况对临床思维的有效性有很大影响，甚至影响到医疗的效果和质量。因此，临床思维不仅是一种综合性理论思维方法，它也是一种艺术。医生主动接近病人，关心和了解病人情况，创造宽松和谐的气氛；病人愿意与医生沟通，主动配合病情调查，能平静地陈述病史，对有效地发挥临床思维的作用十分重要。国外一些著名的临床学家2都认为：“强调病人和医生之间建立密切关系的重要性怎么也不会过分。因为绝大多数病例，其诊断和治疗直接依赖于这种关系，临床医生的基本品质之一是博爱仁慈。治疗病人的秘密就在于关心病人。”医患关系的极端重要性。医师要关心和同情病人，并取得病人的信任，才可能获得真实和全面的病史。医师不能把病人仅仅当作被研究的疾病和病例，要真正地尊重病人，把他们作为服务的主人，才有可以取得病人的信任。医患关系状态，既不能是对医师盲目崇拜，过分依赖，也不宜放纵病人偏听偏信，怀疑、不信任或自作主张等不遵医行为。医患关系的模式与状态，应以患者的思维、情感、心理活动对诊断、治疗不产生消极的影响为宜；要尽可能充分调动患者的积极性，有效利用患者的一切社会资源、经济资源与文化资源，有效克服消极原因及控制可能的危害行为。1.要与病人建立密切的关系，以利于深入的病情调查和有效的临床思维，思维主体的第一个艺术品质就是关心和同情。病人在接受医疗时，是把自己的身体甚至生命托付给医生，医生必须真诚地关心病人，态度和蔼，愿意花时间从各方面去了解和解决病人的疾苦，才能获得病人的信赖。密切的医患关系必须建立在这种对病人的全面了解，相互信赖和相互交流的基础上。“这种关怀与信赖的交换，虽然不同于友谊和爱，却可起到相同的效果。这样就在医患之间产生了一种相互依赖性，这不仅没有害处，相反则增强了疗效，并有利于疾病的痊愈。”2.要与病人建立密切的关系，临床思维主体的另一个艺术品质就是不把病人看作单纯的“病例”或“疾病”。疾病是与病人相联系的，医生所面对的是有病的人。“病人之对于医生并不仅仅是症状、体征、功能障碍、器官损害和精神紊乱的集成。病人是人，他恐惧、希冀、寻求解脱，希望得到帮助和保证。医生不仅要机智，还应对病人具有同情和理解。……一个真正的医生应具有像莎士比亚那样广泛的兴趣，对聪明和愚笨，骄傲和恭顺，禁欲的英雄和哀鸣的无赖都一样。他关心的是人民。”医患关系模型：根据医患双方在互动中的地位与主动程度，可将其分为主动一服从型与医患互动型两大类型。（l）主动一服从型根据医患双方谁所处主导地位，又可以分为两个小的类型，即①医师决断型：在医疗活动中，医师或医疗小组依据患者病情做出医疗判断与决策，患者问波动接受这些措施和手段；医务人员处于完全主导的地位，而患者则处于完全被动的地位，这是一种医师主动、患者被动型的决策模型；②病人自主型：在极少数情况下，患者或为高官，或为高层次的医务人员，负责医疗的医务人员只提供相关的医疗信息，而决策完全由患者本人做出，也称为病人主动一医师服从型。随着病人权力运动的深入，这种病人自主权到，将有更多的病人，尤其是高文化层次、有比较丰富的医学知识的病人倾向于选择此类模型。（2）医患互动型①强互动型：在这种模式中，医务人员与患者具有近门相等的权力和地位，医患双方共同制定并实施治疗方案后弱互动型：在医疗活动中，医患双方都具有一定的主动性，但医务人员是指导者，其建议具有权威性，且患者乐意接受医务人员的指导，号主动或被动地配合医疗，又被称为指导合作型。二、病史资料的搜集与理论分析（一）采集病史资料的一般要求1.病史是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录，亦称病案。2.病史在临床诊断中占有重要地位，具有不可替代的作用。其一，病史是搜集病情资料的开端。其二，它是临床思维的起点和打开诊断之门的钥匙，没有临床资料便不能提供临床思维活动的客观基础。其三，全面而真实的病史能提供临床诊断的依据并引导进一步检查的方向。33.采集病史资料的一般要求即询问病史注意以下几个方面：询问病史，即引导病人全面正确地回顾病史，是一种临床技能，也是一种艺术，一般要注意以下几个方面：①询问病史比较理想的是病人以自己的语言来叙述其症状或发现的问题。医生应以真诚的关心创造和谐的气氛，使病人平静地陈述病史。医生还应不失时机地亲切插话，使病人的陈述有利于诊断资料的搜集。同时，要不断权衡病史的价值或轻重主次，对有些疾病还应注意抓住重点进行问诊，如起病（诱因、时间、主要症状）和本次就诊的原因等。②写病史要有顺序和主次，不能杂乱无章，如果按时间顺序记录，则现病史为重点；如果按问题分类，则应将主要临床问题放在首位。③医生应注意不要暗示病人回答所提出的问题，要耐心地听取病人所叙述的全部症状表现。④采集病史资料的同时注意运用比较分析等方法形成疾病假说，对可能性较大的假说再详细询问。当医生接触病人后，便产生对病人一般情况的印象。在听取病人陈述其主要症状及病情进程时，医生就开始分析产生这些症状的病理生理基础，同时根据自己的医学知识和临床经验，把所得到的病情资料同已知疾病的临床表现进行比较，提出几种可能的假说。通过初步评价分清主次，对可能性较大的假说进一步了解其详细情况和相关因素，通过进一步分析比较，选择出有可能成立的假说或初步的临床印象。⑤要全面系统地调查病史，否则遗漏了疾病的主要线索就会导致误诊。（二）病史资料的分析全面系统的病史资料包括病因、病征、病程和病情等内容。1．病因分析病因指发生疾病的原因或引起人体致病的原因。任何疾病都有一定的原因。病人就医时，经常会问医生：我怎么会得这个病的？作为医生是不能拒绝回答这个问题的。因此，医生就必须关心病因问题。诊断疾病的第一步就是寻找导致疾病的各种原因，为明确诊断提供依据，医生是怎样寻找病因证据和分析病因的？①了解病人是否暴露于危险因素。危险因素是能使疾病发生的可能性增加的因素。医生常常是首先从病人身上得到危险因素的信息，然后才去寻找病因的证据。例如，人类免疫缺陷病毒（HIV）是艾滋病的病因，没有HIV侵犯人的T淋巴细胞，病人就不会患艾滋病。同性恋、性接触、血液传播是危险因素。医生往往是先了解病人是否接触这些危险因素后，才去寻找病人体内是否存在HIV病毒的证据。②寻找病因证据。在很多情况下，危险因素与病因几乎无法严格区别。例如，肝炎对肝癌既是危险因素又有因果联系，吸烟是肺癌的危险因素也包含了病因信息。③病因的多样性分析，包括分析机体防御功能情况和外部致病因素，分析直接致病因素和间接诱发因素，分析自然生物因素和心理社会因素等。④因果转化链条分析。疾病的原因和结果常常互相转化，某种原因引起某种疾病，该疾病又成为另一种疾病的原因。形成一串互为因果、不断转化的链条。例如，肺炎球菌可使免疫功能低下的人感染肺炎，肺炎球菌毒力强的可导致中毒性休克；休克如不能尽快地被恢复，又会损害肝、肾，引起弥漫性血管内凝血，使病情逐渐加重。因此，必须注意分析病因因果转化的特殊发展进程。2．病征分析病征是表现在外面显示出是什么病的征象，是疾病的表现形式。病征作为疾病史的表现形式，主要是症状的演变史。症状是指在疾病状态下机体生理功能发生异常时病人的感受。症状分析包括分析症状的真实与虚假，主要症状与次要症状，症状的发展变化，症状4的显现过程以及不同阶段症状的联系等。3．病程分析病程指患某种疾病的整个过程。病程分析包括分析病程的连续性和阶段性，分析既往史和现病史之间的关系。完整的病程资料常常对诊断和鉴别诊断起关键作用。疾病和一切其他事物一样，有一个自身发展演变的过程。（1）其疾病发展演变的形式有综合征演进和分期演进，前者如门脉性肝硬化，当病情发展到脾大贫血，脾功能亢进表现明显时，可冠以斑替综合征；此后又出现了门脉高压和脐静脉开放并伴有血管杂音，构成克一鲍综合征；待到晚期发生了肾功能衰竭，又出现肝肾综合征；如出现肝昏迷，就陷入肝一脑综合征等。后者如流行性出血热，临床上可分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期等5期（但可交叉重叠）。（2）从疾病病理演进的特征来说，一般有下列几种情况：①周期性变化，如周期性中性粒细胞减少症，表现为中性粒细胞减少呈周期性发作，一般间歇为3周（15－35天）发作期持续3－10大，出现血液学及临床症状的一系列改变，而进人间歇期则恢复正常。其发作情况常随时间推移而逐渐减轻，并于5－10年内完全缓解；②反复性变化，包括受症状、季节和条件影响的各种反复现象。如支气管哮喘，多受季节的影响，以秋冬季发作多见，而至春夏季缓解心进行性变化，症状往往由轻到重，由简单到复杂，根据临床发病急缓，又可分为急进性与慢性进行性，前者如急进性肾小球肾炎，后者如局灶硬化性肾炎；④迁延性变化，症状隐伏连绵，在一定诱因下又复发加重，如慢性迁延性肝炎。在疾病过程中，各个阶段都有其自身特点，作为疾病的本质贯穿于疾病的演进全程。诊断思维必须使主观认识符合不断变化着的客观情况，同时要用疾病发展的阶段性与连续性相统一的观点，来认识和处理医师所观察到的临床现象。在实际工作中，家庭和社区医疗的医师对患者病前的一般健康状况及病后康复情况了解比较清楚；综合医院医师对病人危重抢救及住院期间的情况了解比较清楚；专科医师对自己专科范围内的疾病认识比较清楚，而对所管病人同时并存的专