APCO血流动力学监测.

经外周动脉连续心排量监测技术EdwardsLifesciences•爱德华是血流动力学监测领域的领导者•市场份额在全球占有率为76%Mr.Edwards一个60岁的退休老人，拥有63项个人专利。于1958年设立了世界上第一个心脏中心。Edwards50年风雨历程当Edwards遇到年轻的外科医生Dr.AlbertStarr，他们合作研发出世界上第一个人工机械的球笼二尖瓣，并用Starr-Edwards命名。1960年9月21日，52岁的农场主PhilipAmundson成为世界上第一个使用人工机械二尖瓣的病人，并存活了十多年，最终由于其他原因病逝。1961年Edwards又推出世界上第一个主动脉瓣膜。Edwards50年风雨历程•1970年Swan-Ganz导管在爱德华实验室诞生Dr.JeremySwanandDr.WilliamGanz脱胎换骨更臻完美爱德华实验室曾被美国医疗用品公司收购;1985年被美国百特医疗用品有限公司收购,成为百特公司的心血管产品部;2000年4月1日脱离美国百特医疗用品有限公司,成为一家在美国NASDAQ独立上市的公司,定名为爱德华生命科学世界贸易公司(EW)齐全的产品完善的服务提供齐全的治疗终末期心血管疾病的产品和服务:–心脏外科手术类产品–麻醉及重症监护类产品–血管类产品围手术期液体管理Vigileo提供的参数标签参数正常范围/单位CO心排量4.8－8L/minScvO2**中心静脉血氧饱和度60－80%SvO2**混合静脉血氧饱和度60－80%CI心指数2.5－4.0L/min/m2SV每搏量60－100ml/beatSVI每搏指数33-47ml/beat/m2SVV每搏量变异度＜13%SVR全身血管阻力800－1200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指数1970－2390dn-s/cm5血流动力学监测的目的是评估循环功能:•测定心输出量是否与组织氧需求相一致，如果不是...•决定需要纠正哪些血流动力学指标来重新建立氧供需平衡以达到最佳心功能和混合静脉血氧饱和度储备为什么传统的生命体征监测是不够的？•“发生失血时，SVR相应增加，即使CO已经显著下降，MAP仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的18%。”-Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93•“在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。”-Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93•血压反映心输出量(CO)&外周血管阻力(SVR)之间的关系•“50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存在低灌注现象(乳酸升高,ScvO2低)”-Rivers,CentralVenousOximetryinthecriticallyillpatientspHi7.257.37.357.47.45050100150200Time/minspHiStrokeVolume60708090100110120050100150200Time/minsStrokeVolume/mlsSystolicBloodPressure6085110135160050100150200Time/minsSystolicBP/mmHgHeartRate405060708090100110120050100150200Time/minsHeartRate/bpmT0T1T2T0T1T2T0T1T2T0T1T2Hamilton-Davisetal.IntCareMed1997;23:276-81T0–基础值T1–出血后T2–输血前Osmanetal.CritCareMed2007△CI≥15%△CI＜15%CVP不能准确预测前负荷状况Osmanetal.CritCareMed2007△CI≥15%△CI＜15%肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况BellamyM.BJA2006;97:755-7如何进行容量管理帮助液体管理的参数•心排量CO•每搏量SV•每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV•中心静脉血氧饱和度ScvO2SVV的定义•StrokeVolumeVariation每搏量变异度•在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引起肺血管内血容量发生规律性的波动，导致左心室SV发生相应的波动•SV波动的差值百分比越大（SVV大），说明血容量不足，通过补液能够明显提高CO•SV波动的差值百分比越小（SVV小），说明血容量充足，通过补液不能明显提高CO，需要用强心药物或其它方法来改善COSVmax-SVminSVV=每搏量变异度SVV-精确指导容量管理SVmean正常值＜13％机械通气吸气相SVV的产生机制肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力PVR立刻上升肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室左心室血量增多，导致此时SV立刻上升胸腔内压肺静脉系统血量供给下降肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性SV肺静脉系统血量输出上升肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力PVR立刻上升胸腔内压左心前负荷每搏量∆SV∆SV∆P=每次机械通气引起前负荷的变化∆P∆P呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点SVV的产生机制SVV＞13％SVV＜13％SVV45%SVV23%SVV05%SVV12%M.Cannesson,etal.EuropeanJournalofAnaesthesiology2007SVV、△PP、CVP、PCWP的关系•SVV和△PP能正确反应前负荷变化•CVP和PCWP的变化与输液无明显关系SVV灵敏度和特异性M.Biais.etal.BritishJournalofAnaesthesia101(6):761–8(2008)•SVV＞10％时预测容量的灵敏度和特异性都为94％•CVP和PAWP的预测容量的能力有限•在合并有心脏疾病的腹部手术病人中应用来优化液体管理，能减少住院天数并且有较低的NT-proBNP离子浓度水平•平均住院天数从20.6±8.1天减少至14.8±4.7天左心前负荷每搏量心功能正常心功能衰竭心功能亢奋心功能对SVV的影响左心前负荷每搏量心功能正常PEEP对SVV的影响PEEP＝0PEEP＝10潮气量对SVV的影响左心前负荷每搏量∆P大的∆SV∆P=每次机械通气引起前负荷的变化小的∆SV低潮气量自主呼吸不能因为SVV高，就对病人进行简单的液体治疗纠正SVV不是目标，SVV仅仅是一个工具预先优化患者状态可以改善预后Kern&Shoemaker.CritCareMed30:1686-92,2002早期优化改善治疗效果,但仅限于高危人群高风险外科手术病人基于SVV围术期液体管理流程对外科手术的危险性进行评估中高考虑CO、SV、ScvO2监测低常规监测年龄ASA合并症手术范围创伤手术急诊手术失血大量的体液转移SVV液体管理流程SVV应用的条件•潮气量≥8ml/kg•无自主呼吸的机械通气模式（CMV）•心律整齐胸膜内压力变化减小左心前负荷每搏量∆P大的∆SV∆P=每次机械通气引起前负荷的变化小的∆SV低潮气量自主呼吸临床使用SVV指南是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）潮气量是否8mL/kg是否心律规则？SVV结果是是否是是13%不输液（强心、扩血管）13%输液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology2005?•低潮气量•自主呼吸•心律失常SVV无法应用其它预测容量反应的指标•快速液体负荷RFL•被动抬腿PLRCO或SV增加10％以上给予液体治疗被动抬腿PassiveLegRaising-PLR实时心排量监测被动抬腿PassiveLegRaising-PLRCO或SV增加小于10％不予液体治疗实时心排量监测带自主呼吸模式的机械通气病人Monnetetla.CritCareMed200610%△ABF≥15%△ABF＜15%△ABF≥15%△ABF＜15%PLR引起的△ABF≥10％说明血容量不足，△ABF＜10％说明血容量充足无机械通气的自主呼吸病人Maizeletla.IntensiveCareMed2007△CO≥12%△CO＜12%△CO≥12%△CO＜12%PLR引起的△CO或△SV≥12％说明血容量不足，△CO或△SV＜12％说明血容量充足左心前负荷每搏量∆P∆P∆SV＜10％∆SV＞10％PLR和RFL产生机制∆P=每次被动抬腿增加的回心血量PLR临床特点•操作简单•利用自身体液进行可逆的RFL•避免了不必要的并且可能对机体有害的RFL的应用（如肺水肿）临床使用PLR指南是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）是否动脉压力波形非常准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？或潮气量8mL/kg或存在心律失常？PLR结果是是是△SV10%不输液（强心、扩血管）△SV10%输液(或降低PEEP)中心静脉血氧饱和度ScvO2ScvO2什么是ScvO2?ScvO2是上腔静脉血氧饱和度ScvO2代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果;ScvO2＝氧供－氧耗ScvO2正常值：60-80%与SvO2有很好的相关性临床应用•严重感染和感染性休克•外伤和失血性休克•高危外科病人•急性充血性心力衰竭失代偿•心脏停搏•心脏停搏复苏后CindyGoodrich.CritCareNursClinNAm18(2006)203-209严重感染和感染性休克•1998年Dr.Rivers提出了早期目标引导性治疗(EGDT)方案:EGDT在治疗严重脓毒血症及败血症休克中的应用•爱德华在Irvine为Dr.Rivers发明了中心静脉血氧饱和度监测导管。Rivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377高危患者筛选全身炎症反应综合征（SIRS）2个表现+全身组织缺氧表现体温36℃或≥38℃收缩压≤90mmHg心率90次/分或呼吸20次/分或PaCO232mmHg乳酸≥4mmol/LWBC12,000/mm3或4000/mm3或幼稚杆状核细胞10%给氧±气管内插管和机械通气中心静脉氧定量导管和连续动脉压监测镇静、肌松（如有插管）达标住院晶体胶体血管活性药物输血至红细胞压积大于30%正性肌力药物入院6小时内完成操作试验结果2001年Dr.Rivers在NEJM发表了试验结果–死亡率降低34%–费用节约$12,000–住院天数减少3.8天外伤和失血性休克Scalea等对以中心静脉氧饱和度（CVO2）为工具，来判断送到ED的外伤病人是否存在失血进行了研究。有39%的病人CVO2不足65%，这些病人的失血量比估计的要大得多（800ml以上），伤情也比事先估计的要重，都需要输血。ScaleaTMetal.JTrauma1990外伤和失血性休克中心静脉氧饱和度是明确外伤病人失血的一项更可靠的指标，能帮助早期确认需要输血的病人。ScaleaTMetal.JTrauma1990高危外科病人Pearse分析了118例患者的数据,发现术后ScvO2在64.4％以下的病人发生并发症的风险更大，未发并发症的患者术后8小时内ScvO2的平均值是75%PupertPearseetla,CriticalCare2005大手术后ScvO2降低是很常见的，与术后并发症的增加相关。其他类型•急性充血性心力衰竭失代偿连续ScvO2监测指导进行的治疗干预能显著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身组织缺氧状况得以解决。•心脏停搏所有ScvO2超过72%的病人都恢复了自主循环，而ScvO2值低于30%的病人都未能恢复了自主循环•心脏停搏复苏后复苏后ScvO2值高于60%--70%表明血液动力学稳定，但ScvO2值下降，低于40%--50%时，病人有再次停搏的危险An