ARDS患者液体管理策略.

ARDS患者血管外肺水含量与液体管理策略山东大学齐鲁医院重症医学科丁士芳内容•正常与病理状态下，肺泡上皮细胞水通道与离子通道功能与作用•ARDS患者清除肺水肿液障碍的危害•识别ARDS患者血管外肺水含量•ARDS患者液体管理策略LiuKD,MatthayMACJASN2008;3:578-586©2008byAmericanSocietyofNephrology肺泡上皮细胞离子通道与水通道•与肾小管组织一样，肺泡上皮细胞存在多种离子通道和水通道•维持正常肺组织处于相对干燥状态•经囊性纤维化跨膜传导调节因子，CFTR呼吸系统水通道分布•AQP1位于气道和肺泡毛细血管内皮•AQP3位于鼻咽部、气道和支气管上皮基膜•AQP4位于气管、细支气管腺体导管和腺体腔面膜；•AQP5位于I型肺泡上皮细胞腔面膜呼吸系统水通道分布•AQP1位于气道和肺泡毛细血管内皮•AQP3位于鼻咽部、气道和支气管上皮基膜•AQP4位于气管、细支气管腺体导管和腺体腔面膜；•AQP5位于I型肺泡上皮细胞腔面膜GuidotDMetal.AmJPhysiolLungCellMolPhysiol2006;291:L301-L306肺泡上皮细胞离子通道与水通道GuidotDMetal.AmJPhysiolLungCellMolPhysiol2006;291:L301-L306肺泡上皮细胞离子通道与水通道LiuKD,MatthayMACJASN2008;3:578-586多种机制维持“干肺”状态AQP1AQP3AQP5MatthayMAetal.PhysiolRev2002;82:569-600©2002byAmericanPhysiologicalSociety肺泡上皮细胞离子通道位置LiuKD,MatthayMACJASN2008;3:578-586多种机制维持“干肺”状态高静水压性肺水肿和高通透性肺水肿高静水压性肺水肿和高通透性肺水肿一例ARDS患者气道分泌物特点2010年3月16日12:172010年3月16日13:142010年3月16日14:45175261004437364853730204060801001201401601802003-14-193-15-143-15-223-16-83-16-93-16-103-16-123-16-133-16-15ELWI？PVPI？氧和指数变化ALI/ARDS肺组织病理学特点•ARDS早期特征性表现为肺组织通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量富含蛋白质的浆液性水肿液，肺泡腔弥漫分布透明膜•正常大鼠肺组织•ARDS患者尸检肺组织多种机制清除ARDS肺组织水肿液多种机制清除ARDS肺组织水肿液多种机制清除ARDS肺组织水肿液多种机制清除ARDS肺组织水肿液ALI/ARDS患者存在高通透性肺水肿•气管插管后1h和4h，分别获取ALI/ARDS患者肺水肿液和外周血液，离心测定肺水肿液和血清总蛋白含量.最初肺水肿液与血清蛋白比0.65，与ALI/ARDS高通透性肺水肿一致•肺水肿液清除率=100×[1−(initialedemaprotein/finaledemaprotein)].肺水肿液清除能力：maximal=14%/h;submaximal,≥3%/hand14%/h;orimpaired,3%/h.Alveolarfluidclearanceisimpairedinthemajorityofpatientswithacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2001;163(6):1376-83.ALI/ARDS患者清除肺水肿液受损Alveolarfluidclearanceisimpairedinthemajorityofpatientswithacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2001;163(6):1376-83.•脓毒症影响ARDS患者肺水清除能力，延长机械通气时间和增加死亡率监测ARDS患者肺组织通透性•血管外肺水(extravacularlungwater，EVLW)是指分布于肺血管外的液体，由细胞内液、肺泡内液和肺间质液组成，由于细胞内液变化较少，而肺泡内液和肺间质液反映肺水肿程度•Interstial,alveolar,andairway“water”•Mucous，Surfactant，Edema•Intercellular“water”•PMN’s，Macrophages，Endothelialandepithelialcells(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625压力线206PMK动脉热稀释导管PULSION一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）温度测量电缆PC80150注射液温度电缆PC80109监测ARDS患者肺组织通透性PiCCO技术ARDS患者血管外肺水含量CritCareMed.2008Jun;36(6):1803-9.IntensiveCareMed.2007Mar;33(3):448-53 •12.7mg/kgforARDSpatients；7.8mg/kgfornon-ARDSsepsis•PVPI有助鉴别高通透性肺水肿和高静水压性肺水肿血管外肺水含量与ARDS严重程度•根据Berlin分层诊断标准，血管外肺水含量随ARDS严重程度增加，进而影响机械通气时间和死昂率RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition.CritCare.2013Jul11;17(4):R132.血管外肺水含量与ARDS严重程度•根据Berlin分层诊断标准，血管外肺水含量随ARDS严重程度增加RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition.CritCare.2013Jul11;17(4):R132.血管外肺水含量与ARDS严重程度•血管外肺水含量影响机械通气时间和死亡率RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition.CritCare.2013Jul11;17(4):R132.ARDS患者血管外肺水含量•肺源性和非肺源性ARDS患者，血管外肺水含量显著增加与MODS发生率和死亡率密切相关•EVLWIswerehigherinMODSpatients(23.1±11ml/kg,n=29,p=0.001)thaninthosewithout(11.2±5.1ml/kg,n=17).fatalitieshadincreasedlevelsofEVLWIs(25.0±10.7ml/kg,n=26)comparedwithsurvivors(11.8±5.9ml/kg,n=20,p=0.001).•In21patientswithsepsisfromnon-pulmonaryorigin,EVLWIswerehigherinMODSpatients(21.8±10.4ml/kg,n=9,p=0.019)thaninthosewithout(11.4±5.3ml/kg,n=12).fatalitieshadincreasedlevelsofEVLWIs(22±10.3ml/kg,n=7)comparedwithsurvivors(12.8±5.7ml/kg,n=14,p=0.012).血管外肺水含量与患者预后相关•死亡组患者血管外肺水含量(15.6±7.8mL/kg[median,14.3mL/kg])显著高于存活组(12.2±6.4mL/kg[median,10.2mL/kg];p0.001)•其中，EVLW15mL/kg时，患者死亡率65%；EVLW10mL/kg，患者存活率67%.重症肺炎导致感染性休克、ARDS•女性患者，32岁•10月前以“自身免疫性肝炎、干燥综合症”住院治疗。院外口服糖皮质激素(剂量不详)•2周前患者体温高，40℃。1周前胸闷、喘憋、咳嗽、咳少许白色粘痰，住院治疗。胸闷、喘憋加重，体温40℃，2010年6月10日收入ICU•入院诊断：1.重症肺炎呼吸衰竭2.自身免疫性肝病3.干燥综合症患者胸部CT变化2010年6月2日2010年6月9日液体管理与ARDS6.10：GM实验阳性综合强化治疗•6月9日，无创机械通气•6月10日，口腔气管插管、有创机械通气•6月11日，气管切开机械通气期间发生气压伤6月12日6月13日6月15日6月11日6月16日6月18日6月17日6月17日6月18日液体管理及血管活性药物01000200030004000500060007000800090006-96-106-116-126-136-146-156-166-176-186-19液体入量液体出量尿量超滤量0501001502002506-96-106-116-126-136-146-156-166-176-186-19心率多巴胺（mg/h）去甲肾（mg/h）多巴酚丁胺（mg/h）氧和指数0204060801001201401601806.1108:426.1200:366.1217:546.1319:416.1404:146.1416:576.1511:346.1516:066.1615:516.1715:336.1816:196.1915:599634ml16572ml乳酸0246810126-96-106-116-126-136-146-156-166-176-186-19PICCO监测容量指数、肺水含量01002003004005006007008009002010.06.112010.06.122010.06.122010.06.132010.06.132010.06.142010.06.142010.06.152010.06.162010.06.162010.06.162010.06.172010.06.172010.06.18GEDIITBI35253334372932272425292836286.95.48.988.77.16.89.45.45.76.57.48.47.605101520253035402010.06.112010.06.122010.06.122010.06.132010.06.132010.06.142010.06.142010.06.152010.06.162010.06.162010.06.162010.06.172010.06.172010.06.18ELWIPVPI液体负平衡改善脓毒症患者生存率•最初3天内的任一天，脓毒症休克患者液体负平衡(2500mL)，有助增加患者存活率Negativefluidbalancepredictssurvivalinpatientswithsepticshock.Aretrospectivepilotstudy.Chest2000,117:1749-1754.液体前负荷影响血管外肺水含量液体前负荷影响血管外肺水含量液体前负荷影响血管外肺水含量•脓毒症休克常合并肺水肿•血管外肺水含量为7-10ml/kgPBW•Largede