ARDS病例汇报.

严重脓毒症病例汇报严重脓毒症抢救治疗成功患者一例病例—病史•患者何X，女，26岁，因“停经23+3周，发热2天，阴道流液12小时”于2013-12-6入院•查体：T38.1℃,P130次/分,R20次/分,BP85/50mmHg.急性面容，颜面潮红,双肺呼吸音清,无啰音;心律齐,无杂音;腹软无压痛.宫底脐下1横指,无宫缩,宫体无压痛,阴道少许液体。•入院诊断：1.G2P1孕23+3周胎膜早破2、宫内感染？•第二天出现心率快、气促、呼吸困难，血氧维持差12-8转入ICU病例—治疗•转入后，BP80/40mmHg，HR160次/分，SPO280%。•给予无创辅助通气，（模式A/C，FiO280％，频率16次/分，PIP20cmH2O，PEEP6cmH2O）血气分析：pH7.34,PaCO231mmHg,PaO2100mmHg）病例—治疗措施•抗感染治疗：泰能+万古霉素+阿奇霉素+氟康唑•维持循环治疗：米力农+去甲肾上腺素+多巴胺•支持治疗：白蛋白+红细胞+血浆•此外氢化考的松抗炎、山莨岩碱改善循环多系统脏器功能障碍呼吸系统：ARDS循环系统：脓毒症休克凝血系统：DIC消化系统：消化道出血+急性肝损害神经系统：化脓性脑膜炎+中毒性脑病内环境：水电解质紊乱+酸碱失衡+低蛋白血症各指标变化—血气分析日期PHPO2（mmHg）PCO2（mmHg）BE（mmol/L）HCO3-（mmol/L）Lac（mmol/L）7/127.435928-5.718.61.38/127.276542-7.319.32.39/127.096174-7.322.51.510/127.336142-3.822.11.411/127.447434-1.123.11.812/127.30116592.626.48.213/127.34177709.432.31.814/127.44856215.442.12.715/127.48805515.4412.016/127.4889.152.814.339.32.217/127.4660.455.113.939.43.018/127.521665820.947.41.919/127.56208491.921.71.320/127.491444711.135.81.0呼吸机参数调整日期模式f(次/分）PIP（cmH2O）/VT（ml）PEEP(cmH2O）FiO2(%)8/12A/CPC16206809/12A/CPC201858510/12A/CPC2425106511/12A/CPC2425137012/12A/CVC153301010013/12A/CVC15320109014/12A/CVC15330106015/12A/CVC15330106016/12A/CVC15330105017/12A/CVC15330105018/12SPONT35085519/12SPONT35055020/12SPONT350440胸片变化12月8日12月9日胸片变化12月10日12月11日胸片变化12月12日12月13日胸片变化12月14日12月17日胸片变化12月18日12月20日病情稳定转内科心功能变化心功能变化炎症指标之白细胞总数变化炎症指标之CRP变化炎症指标之PCT变化肝功能-转氨酶变化凝血系统-血小板变化凝血系统-APTT变化病原学检查•呼吸道病原学检查均阴性、流感相关检查、PPD均阴性•多次血培养、痰培养均阴性•9/12阴道分泌物、15/12大便细菌培养均为白假丝酵母菌，对氟康唑敏感•20/12气管导管前端细菌培养溶血葡萄球菌为MRCNS•23/23导管前端细菌培养屎肠球菌为MRCNS多学科协助内科外科B超室康复科放射科妇产科2012严重脓毒症与脓毒性休克指南解读Sepsis:DefiningADiseaseContinuumInfectionorTraumaSIRSSepsisSevereSepsisAdultCriteriaAclinicalresponsearisingfromaNonspecificinsult,including≥2oftheFolowing:Temperature:38℃or36℃HeartRate:90beat/minRespirations:20/minWBCcount:12*109or4*109or10%immatureneutrophilSIRSwithapresumedorconfirmedinfetiousprocessSepsiswith≥1signoforgandysfunction器官功能不全指标：低氧血症（PaO2/FiO2300mmHg）-急性少尿（足够液体复苏后，尿量0.5ml/kg/h，持续至少2h）-尿素升高0.5mg/dl或44.2μmol/L-凝血功能异常（INR1.5或APTT60s）-肠梗阻（肠鸣音消失）-血小板减少（100×109/L）-高胆红素血症（血浆总胆红素4mg/dl或70μmol/L）脓毒症流行病学AngusDC,eta1.CritCareMed,2001,29;1303-10•美国每年发生严重脓毒症人数＞750,000•病死率高达30%～50%•每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克•是ICU的首要致死原因•是第10位致死原因死亡率与急性心梗相近！巴塞罗那宣言•针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨大危害和挑战,2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》。（－）液体复苏•初始液体复苏尽早进行•前6小时的液体复苏目标（1C）中心静脉压8-12mmHg动脉平均压≥65mmHg尿量≥0.5mL•kg-1•hr-1中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%液体复苏•严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/（kg·min）]来达到目标（2C）。•在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段的，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施下，乳酸(组织灌注不足的一个标记)水平升高的患者，应尽快使乳酸水平降至正常（弱度推荐；2C级）液体复苏•对于液体疗法，严重脓毒症早期液体复苏推荐使用晶体液（强烈推荐；1A级），严重脓毒症和脓毒性休克早期液体复苏还建议使用白蛋白（弱度推荐；2B级），不建议使用羟乙基淀粉等分子量大于200D或取代度超过0.4（强烈推荐；1B级）。不推荐使用低分子羟乙基淀粉，试验结果有待进一步证实，也不推荐使用明胶。•推荐液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少达到8mmHg（机械通气患者需达到12mmHg），之后通常还需要进一步的液体治疗（1C）。•推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（1D）。•对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始4~6小时内至少要用1000ml晶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗，至少达30ml/kg。液体冲击疗法，可根据动态(例如脉搏)或静态(例如动脉压)的变化，推荐采用增量补液直到血流动力学得到改善(强烈推荐；1C级)。（二）抗生素治疗•推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。•推荐对患者至少采集两处血液标本，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。以及其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液（1C）抗生素治疗•推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B）。•推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用（1C）。•对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗（2D）。•建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗（2D）。•对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗（2D）。•推荐疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者，应适当延长疗程（1D）。•如果患者现有的临床症状被确定由非感染因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险（１D）。•指南不推荐或建议使用原降钙素作为严重脓毒症诊断指标。然而，在抗生素治疗期间，若未发现感染，建议临床医生使用原降钙素低水平作为停止经验性抗生素治疗一个标记（弱度推荐；2C级）。（三）感染源控制•对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断（1C），在症状出现6小时以内完成（1D）。•应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶=感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制（1C）。•建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后，再进行干预（2B）。•在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引起而不是外科引流（1D）。•在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具（1C）。•建议引入并研究选择性消化道净化和选择性口咽部净化作为减少呼吸机相关肺炎发生率的一个方法（弱度推荐；2C级）。该措施可以在其显示有效的医疗保健环境和区域继续推行。（四）血管加压类药物•1、推荐将MAP保持在≥65mmHg（1C）。•2、推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压类药物(强烈推荐；1B级)；如果去甲肾上腺素效果不明显，可联合或首选肾上腺素(强烈推荐；2B级)；抗利尿激素0.03u/min可以联合或代替去甲肾上腺素(弱推荐；2A等)；多巴胺作为血管加压药，对患者具有严格的选择，只用于心律失常发生率低，低心输出量和（或）慢性心率的患者(弱推荐；2C等)•3、推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）。•4、推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路（1D）。（五）正性肌力药物•存在心肌功能障碍(充盈压升高及心输出量降低)或持续灌注不足的患者，推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血管加压素，即使血容量足够及平均动脉压≥65mmHg(强烈推荐；1C等)（六）糖皮质激素•1、对于成人脓毒性休克患者，如果液体复苏或血管加压素能够恢复血流动力学稳定性，建议不要使用类固醇；当不能恢复血液动力学稳定性时，建议氢化可的松200mg/d连续静脉注射(弱推荐；2C级)。•2、对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验（2B）。•3、如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松（2B）。•4、如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著的盐皮质激素活性，建议增加每日口服氟可的松（50μg）。如果使用了氢化可的松，则氟可的松可任意选择（2C）。•5、当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗（2D）•6、针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量（1A）。•7、对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下，激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证（1D）。（七）血液制品使用•1、一旦成人组织低灌注缓解，且不存在心肌缺