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特殊体位下经皮锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺置管术代冬梅赵光瑜前言中心静脉穿刺置管术在恶性肿瘤患者围手术期输液，监测中心静脉压，全胃肠外营养支持和放化疗中都有重要意义。我院自1993年来，在对中心静脉穿刺置管术的不断探索和改进中，总结出一套对不能仰卧头低足高位、头偏向对侧患者的穿刺方法。本文结合我们的一些经验给大家介绍经皮锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺置管术的一些问题。相关解剖锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约3~4厘米。静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第一肋骨宽阔的上表面，后面为前斜角肌。静脉越过第一肋骨上表面轻度向上呈弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌，然后与颈内静脉汇合。静脉最高点在锁骨中点略内，此处静脉可高出锁骨上缘。侧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下，其间可有前斜角肌分开，成人此肌肉可厚达0.5~1.0厘米，从而使穿刺时损伤锁骨下动脉的机会减少。操作方法患者半卧位或坐位，头中轴位。穿刺点为胸锁乳突肌锁骨头外缘，锁骨下动脉前内侧，锁骨上0.5—1cm处。穿刺针针体与患者冠状面及水平面各呈是15—20度角，针尖指向胸锁关节，进针同时注射器保持负压，进针1.5----2.5cm，当顺利回抽到静脉血即示穿刺针进入锁骨下静脉。穿刺成功后用J型引导钢丝置入中心静脉导管。置管深度为12cm。观察到回血试验阳性，接静脉输液后输液通畅确定导管位于上腔静脉内。操作特点特殊体位下行深静脉穿刺，由于患者体位的不合作，传统的深静脉穿刺法难以操作，而本法受体位因素影响小，对不能卧位的晚期肿瘤患者采用经锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺置管，一次穿刺成功率高达93.3%，无严重并发症发生。有如下优点：（1）患者颈项强直，半卧位甚至坐位均可采用此操作，而传统的颈内静脉锁骨下静脉穿刺均有诸多不便。（2）因锁骨下静脉前邻锁骨，向下越过第1肋骨上面的锁骨下静脉沟，后上方有锁骨下动脉，动静脉之间隔以前斜角肌，该静脉弓形向上，最高点在锁骨中点略内，高出锁骨，这种方法解剖学标志清楚，穿刺方向与患者冠状面成15度角，方向指向胸锁关节后，穿刺针是在锁骨下动脉和胸膜顶前方并远离二者，接近锁骨下静脉。因此，不易误穿位于前肌角肌后角的锁骨下动脉和不易刺破胸膜顶，减少了误穿动脉和形成气胸等并发症。（3）穿刺点与锁骨下静脉之间的距离短，穿刺针从锁骨下静脉内段或锁骨下静脉与颈内静脉汇会处刺入血管，该血管口径较大，所以穿刺成功率高。坐位经锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺法应用于不能平卧的晚期肿瘤患者，具有解剖标志清楚，穿刺成功率高和并发症少等优点。注意事项：（1）由于患者取半卧位或坐位，静脉压力较低，穿刺成功后，应注意防止空气进入。（2）由于穿刺点位置低，导管不宜置入太深，一般置管10---12cm即可，以免太深而致心律失常。（3）穿刺针与冠状面和水平面的夹角不宜太大，只能15度----20度，以防误穿动脉和穿破胸膜顶。参考文献1、Liuk,HouD,LiX,etal.Rapidbedsidetemporarypacingbytherightsupraclaricularsubclavianveinapproach.2、MuhmM,Sunder—plassmannG,ApsnerR,etal.supraclavicularapproachtothesubclavian/innominateveinforlargeborecentralrenouscatheters.AmJKidneyDis,1997,30:802---808