ARF的病因分类

ARF的病因分类1.肾前性：为肾脏低灌注所致，多为功能性肾损害。（1）血容量减少性：（2）血容量正常性（心源性）：（3）“第三间隙”性：（4）肾血管动力学异常性：2．肾实质性：为肾脏实质器质性损害所致。肾小球疾病和肾脏微血管疾病（小儿＞50%）缺血性和中毒性急性肾小管坏死（ATN）急性小管－间质性肾炎（ATIN）急性肾脏大血管疾病（肾血管栓塞）肾前性与肾后性发展而来3．肾后性：为急性尿路梗阻性疾病所致，即急性梗阻性肾病。注意一过性梗阻性肾病，如感染性疾病、输尿管扭曲。ARF的诊断思路1．确定ARF的诊断①尿量显著减少：少尿或无尿，应注意非少尿型ARF，还须与急性膀胱尿潴留鉴别。②水、电解质、酸碱平衡紊乱的临床与生化表现。③氮质血症及GFR急剧下降（标准尚不统一，见前述）。④不同程度的急性尿毒症症状。⑤排除CRF及CKD基础上的急性肾衰竭（三者转化问题）。2.进行临床分型①少尿型：少尿（＜250ml/m2·d）或无尿（＜50ml/m2·d）。②非少尿型：尿量达不到少尿或无尿标准（但仍较正常时少）。③高分解型：组织分解代谢极度增高，毒物的产生超过了肾脏排泄能力，每日血BUN升高＞14.3mmol/L，SCr升高＞177μmol/L，血钾升高＞1.0mmol/L，血HCO3－下降＞2.0mmol/L。高钾血症及代谢性酸中毒常较严重，易并发多器官功能衰竭，死亡率较高。多见于大面积烧伤、挤压伤、大量内出血、大手术后、严重感染、败血症等。确定病因类型先确定ARF发生部位：肾前性、肾性、肾后性。对肾性者进一步确定：肾小球性、肾小管性、肾间质性、肾脏大血管性。4.确定具体病因应考虑年龄因素，必要时进行肾活检确诊。5．并发症与合并症的诊断。非少尿型ARF的临床特点与病因诊断1．定义：确诊为ARF，但无少尿或无尿者，发病率逐渐增高。2．病因：（1）ATN，尤其是中毒性ATN（2）急性间质性肾炎（AIN）3．机制：肾小管、肾间质损伤时，肾单位损伤存在不同一性。4．特点：肾脏损伤较轻，主要是尿浓缩功能障碍及其他肾小管功能障碍表现，一般病情轻，水肿、高血压、高钾血症可不明显，极容易漏诊。5．预后：良好，并发症少，恢复较快。但病情加重时仍可发展为少尿型ARF。临床上如何鉴别ARF、慢性肾脏病（CKD）基础上的ARF及CRF三种情况？1．病史资料分析2．体格检查与其他脏器检查3．血、尿常规检查4．血生化（包括钙磷与碱性磷酸酶）检查5．指甲或头发Cr测定6．双肾B超检查7．肾活检具有决定意义8．病程演变与转归（ARF可在短期内转化为CRF）如何鉴别肾后性ARF与肾实质性ARF？1．临床表现：如突然发热、腰痛、呕吐、肉眼血尿等。2．尿量突然变化：尿闭与多尿交替出现，注意急性尿潴留。3．尿液沉渣检查。4．影像学检查异常。5．病程与转归判断。如何鉴别肾前性ARF与肾实质性ARF？项目/类型单纯肾前性肾小球性肾小管、间质性病因（病史）体征（体检）实验室检查尿量尿沉渣尿蛋白尿比重尿渗透压尿/血渗透压比尿钠浓度肾衰指数尿钠排泄分数血CR/血BUN其他小管功能特殊检查与试验多有肾外疾病，如呕吐、腹泻、少食脱水征，低血压等多可有体重下降少尿型，持续短基本正常，可有少量透明管型可有微量蛋白尿＞1.018（多＞1.020）＞500＞1.5＜20＜1＜1＜10正常正常肾小球疾病与肾脏微血管病明显水肿，高血压等体重上升（动态）少尿型，持续长血尿，各种管型尿，可有白细胞尿肾小球性蛋白尿＞1.018（多＞1.020）＞500＞1.5＜20＜1＜1＞10～20多正常异常急性肾小管坏死与急性间质性肾炎的相关病史轻微水肿，高血压等体重上升（动态）非少尿型多见，可为少尿型血尿，白细胞尿，上皮细胞管型与粗颗粒管型轻、中度肾小管性蛋白尿＜1.016（多＜1.010）＜350＜1.1＞40＞1（多＞2）＞1（多＞2）＞10～20多种肾小管功能异常异常肾活检静脉压测定补液/利尿试验肾功能恢复速度颈静脉塌，CVP＜5cmH2O阳性最快颈静脉怒张，CVP＞10～15cmH2O阴性较快颈静脉怒张，CVP＞10～15cmH2O阴性稍慢注：1．FENa（%）=尿Na×血Cr/血Na×尿Cr×100%2．RFI（mmol/L）=尿Na×血Cr/尿Cr3．各指标应在使用利尿剂与甘露醇之前进行检测并计算4．各项指标均采用国际单位进行计算5．FENa（%）准确性最高，达到98%ARF的治疗原则基本原则：维持水、电解质及酸碱平衡，控制氮质血症，减轻各种尿毒症症状，防治并发症与合并症，保护肾脏功能，去除病因或诱因。对肾前性ARF，主要是补充液体、纠正细胞外液量及溶质成分异常，改善肾血流，防止演变为急性肾小管坏死。对肾后性ARF，应积极解除尿路梗阻。对肾实质性ARF，治疗原则如下：少尿期治疗：1．加强监护与监测。⑴生命体征测量与心电监护⑵计24小时出、入量⑶定期测量体重与其他体征⑷定期检测血、尿生化指标2．ARF早期利尿治疗的意义与方法：新利尿合剂：采用多巴胺和酚妥拉明各0.3～0.5mg/kg，呋塞米2mg/kg，一起加入10%葡萄糖100～200ml中，按多巴胺2～5μg/kg.min速率静滴，利尿效果优于单用呋塞米。强调关于甘露醇与低右的使用问题。3．控制液体摄入量：每日液体入量=前日尿量+异常丢失量+不显性失水量（400～500ml/m2.d）－内生水量（100ml/m2.d）。可简化为每日液体入量=前日尿量+异常丢失量+30ml/kg(＜1y）或20ml/kg（1～2y）或15ml/kg（＞2y）。补液适量的判断标准。4．维持电解质及酸碱平衡①高钾血症：可用5%碳酸氢钠3～5ml/kg静滴；10%葡萄糖酸钙0.5～1ml/kg·次（＜20ml/次）静滴；胰岛素（0.1u/kg）加入葡萄糖液（0.5g/kg）静脉滴注；阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠1.0g/kg加20%山梨醇50～100ml口服或保留灌肠，每2～3h一次；上述措施无效时，血K+仍＞6.5mmol/L应透析治疗。②低钠血症：一般为稀释性，体内钠总量并未减少，因此仅在＜120mmol/L或虽在120～130mmol/L但有低钠症状时补给。补钠量（mmol）=[130—Na+]×0.5×体重（kg），折合3%氯化钠（ml）=（130—Na+）×体重（kg），或5%碳酸氢钠(ml)=（130—Na+）×0.85×体重（kg），可相互配合使用，先补一半，后酌情再补剩余量。③低钙血症与高磷血症：补钙用10%葡萄糖酸钙0.5～1ml/kg·d(＜20ml/d），高磷血症应限含磷饮食摄入，并可服用氢氧化铝60mg/kg·d或碳酸钙200～400mg/kg·d。④代谢性酸中毒：轻度酸中毒不必过份强调补碱，当PH＜7.20、HCO3-＜15mmol/L或有症状时应纠酸至HCO3-至17mmol/L，5%碳酸氢钠(ml)=（17－HCO3-）×体重（kg）×0.85。5．控制氮质血症：保证足够热卡，至少55～60kcal/kg，补充多种维生素；控制蛋白质摄入，每日蛋白质摄入量宜为0.3～0.5g/kg，且为优质蛋白；可输注5.53%肾必安（9R）3～4ml/kg·d，或口服复方α酮酸（开同或肾灵）；蛋白质合成激素：苯丙酸诺龙25mg/次，每周1～2次；防治感染，控制发热，减少内出血；口服爱西特、大黄苏打等药物；必要时进行透析治疗。6．对症治疗：消化道出血、贫血、其他并发症合并症的治疗。7．透析治疗：指征及方法另述。8．保护肾功能：禁用肾毒药物，多种药物应减量，防治感染。㈡多尿期的治疗1．防治水、电解质失衡：补液宜适当，防治低钾、低钠血症。2．加强营养，纠正贫血，防治感染。3．观察并控制多尿期高血压。㈢恢复期的治疗应注意休息，补充营养，防治感染，避免使用肾毒性药物，保护肾功能，坚持定期随访，直至完全正常。㈣原发病因及诱因的治疗对ARF应尽可能治疗原发病因；对CKD基础上的ARF应消除病情加重的诱因，使肾功能得到一定程度的恢复。㈤肾脏保护及促进修复药物：如大剂量VitE（1g/m2.d）、促肝细胞生长因子、胰岛素样生长因子、表皮生长因子、中药冬虫夏草等。小儿急性肾衰竭的诊断标准（中华儿科学会肾脏学组93年制订）⒈诊断依据①尿量显著减少：少尿(250ml/m2)或无尿(50ml/m2)②氮质血症：血清肌酐（Scr）177mmol/L，BUN15mmol/L，或每日Scr增加44～88umol/L或BUN3.57～7.5mmol/L,有条件时测肾小球滤过率（如内生肌酐清除率CCr常30ml/min/1.73m2）。③常有酸中毒，水电解质紊乱等表现，无尿量减少者为非少尿型急性肾衰。⒉临床分期①少尿期：少尿或无尿、伴氮质血症、水过多(体重增加，水肿、高血压、脑水肿)，电解质紊乱（高钾、低钠、高磷、低钙等）代酸，并可出现循环系统、神经系统、呼吸系统和血液系统多系统受累的表现。②利尿期：尿量渐多或急剧增加(250ml/m2)浮肿减轻，氮质血症未消失，甚至轻度升高，可伴水电解质紊乱等表现。③恢复期：氮质血症恢复，贫血改善，而肾小管浓缩功能恢复较慢，约需数月之久。⒊肾前性与肾性肾功能衰竭的实验室鉴别参数表1肾前性与肾性肾功衰实验室鉴别要点项目肾前性肾性尿常规(1)正常早期不正常尿比重1.0201.010尿渗透压(mmos/L)500350尿/血渗透压1.51.0尿素氮/血肌酐(mg/mg)2010-15(同步升高)尿/血肌酐(mg/mg)4010尿/血尿素氮(mg/mg)3010尿钠(mmol/L)1050FENa(%)(2)12FR1(3)12补液试验(4)有效无效利尿试验(4)有效无效注：⑴肾小球疾病时尿比重可不降低⑵FENz=尿钠(mmol/L)/血钠(mmol/L)/尿肌酐(g/L)/血肌酐(g/L)×100%⑶FR1=尿钠(mmol/L)×血肌酐(g/L)/尿肌酐(g/L)⑷补液试验，利尿试验：给予2:1液体(2份生理盐水:1份1.4%磷酸氨钠)15ml/kg,30分钟滴完，2小时尿量升至6-10ml/kg为有效，即可考虑肾前性肾衰，无效者不再补液。在纠正或排除血容量不足、循环充血或心力衰竭后，可用20%甘露醇(0.25g/kg)，无反应者给予速尿(1-2mg/kg)，如2小时尿量达6-10ml/kg，即为有效。也可考虑肾前性功能衰竭。⒋新生儿肾功能衰竭的诊断①出生后48小时无尿或出生后少尿(每小时1ml/kg)或无尿(每小时0.5ml/kg)。②氮质血症：Scr88-142umol/L,BUN7.5-11mmol/L,或Scr每时增加44umol/L，BUN增加3.57mmol/L。③常伴酸中毒，水电解质紊乱，心衰、惊厥、拒奶；若无尿量减少者，可诊断非少尿型肾功衰，肾前性与肾性的实验室鉴别见下表。表2新生儿肾前性与肾性肾功衰实验室鉴别要点项目肾前性肾性尿常规正常异常尿渗透压(mmos/L)350300尿/血渗透压1.21.0左右尿素氮/血肌酐(mg/mg)10同步升高尿/血肌酐(mg/mg)2010尿/血尿素氮(mg/mg)2010尿钠(mmol/L)2025FENa(%)2.53.0