8精神疾病的治疗和预防2010

精神疾病的治疗和预防精神疾病的治疗•药物治疗•电抽搐治疗•心理治疗•工娱和康复治疗精神药物psychotropicdrugs•抗精神病药•心境稳定剂（抗躁狂药）•抗抑郁药•抗焦虑药抗精神病药antipsychotics•药理作用•常用的药物及分类•临床应用•不良反应及处理药理作用•阻断脑内D2和5-HT2A受体而产生抗精神病作用•还对多种受体如α1、M1和H1具有阻断作用•其它如镇吐、降温、诱发癫痫及对心脏、血液等系统的作用多巴胺受体（D2）阻断•中脑边缘通路与抗幻觉妄想作用有关•中脑皮质通路与药源性阴性症状和抑郁有关•黑质纹状体通路与锥体外系副作用有关•结节漏斗通路与催乳素水平升高有关抗精神病药物的分类•第一代（典型、传统）抗精神病药物–主要阻断中枢多巴胺D2受体，其中又可分为低效价与高效价药物•第二代（非典型、新型）抗精神病药物–5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂–多受体作用药–选择性D2/D3受体拮抗剂–多巴胺受体部分激动剂按药物的结构分类(1/2)•吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静•硫杂蒽类：泰尔登•丁酰苯类：氟哌啶醇•苯甲酰胺类：舒必利按药物的结构分类(2/2)•苯异恶唑类：利培酮•二苯二氮卓类：氯氮平、奥氮平•二苯硫氮卓类：喹硫平•其它：齐拉西酮、阿立哌唑临床应用-适应征和禁忌证•适应证-治疗精神分裂症及其它疾病伴发的精神病性症状、控制躁狂发作。•禁忌证-严重心、肝、肾疾病，中枢神经系统抑制和昏迷，急性感染、高热、血液病、重症肌无力、闭角青光眼、药物过敏等。临床应用-用法和用量•药物的选择-取决于症状及副作用的差别•急性期的治疗：小剂量开始，逐渐加量，1~2周加至治疗剂量；如果4~6周无效可考虑换药；有效剂量要巩固6个月，逐渐减至维持剂量。对兴奋躁动明显的采用注射给药•维持治疗：维持剂量为治疗剂量的1/4~2/3，首发、缓慢起病的，维持治疗时间在5年以上，部分患者给予长效制剂不良反应和处理（1/2）•精神方面的副作用：过度镇静及激越、意识障碍、药源性抑郁、对认知的影响•锥体外系副作用（EPS）•其它神经系统副作用–恶性综合征：少见而严重，意识障碍、高热、肌肉强直、植物神经功能紊乱–癫痫发作不良反应和处理（2/2）•自主神经的副作用：口干、视力模糊、排尿困难、便秘，体位性低血压•内分泌和代谢的副作用：催乳素分泌↑，体重↑，氯丙嗪等可使胰岛素分泌↓•其它如心律不齐、粒细胞减少、肝功能障碍、药疹等•过量中毒锥体外系副作用(EPS)•急性肌张力障碍acutedistonia•静坐不能akathisia•类帕金森症Parkinsonism：运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱•迟发性运动障碍（tardivedyskinesia，TD）：多见于持续用药几年后，以不自主的、有节律的刻板式运动为特征，治疗效果差。急性肌张力障碍•出现最早。男性和儿童比女性更常见。出现不由自主的、奇特的表现，包括眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。易误诊，服抗精神病药物史有助于诊断。给予抗胆碱能药物（盐酸苯海索、东莨菪碱）可缓解。静坐不能•治疗1～2周后最为常见，发生率约20％。表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。易误诊为精神病性激越或精神病加剧，故错误地增加抗精神病药物剂量，使症状恶化。苯二氮卓类药及β受体阻滞剂等有效，抗胆碱能药物通常无效。类帕金森症•最为常见。治疗的最初1～2月发生，可达50％以上。女性比男性更常见。表现为：运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱。最初形式是运动过缓、手足震颤和肌张力增高，严重者有协调运动的丧失、僵硬、佝偻姿势、慌张步态、面具脸、粗大震颤、流涎和皮脂溢出。抗胆碱能药物有效。迟发性运动障碍(TD)•多见于持续用药几年后，少数可能在几个月后发生。用药时间越长，发生率越高。女性稍高于男性，老年和器质性患者多见。以不自主的、有节律的刻板式运动为特征。睡眠时消失，激动时加重。尚无有效治疗药物，关键在于预防、使用最低有效量或换用锥体外系反应低的药物如氯氮平等。抗胆碱能药物会加重TD，应避免使用。恶性综合征malignantsyndrome•是一种少见的、严重的不良反应。表现为:意识障碍、肌肉强直、高热和自主神经功能不稳定。药物加量过快、用量过高、脱水、营养不足、合并躯体疾病以及气候炎热等因素，可能与恶性综合征发生有关。处理是停用抗精神病药，给予支持治疗，可以试用肌松剂和溴隐亭。心境稳定剂moodstabilizers(抗躁狂药antimanicdrugs)•碳酸锂lithiumcarbonate•具有心境稳定作用的抗癫痫药物–卡马西平carbamazepine–丙戊酸盐valproate碳酸锂lithiumcarbonate•适应证：用于躁狂症的治疗，对躁狂和抑郁发作有预防作用，对精神分裂症的兴奋躁动症状有效•禁忌证：肾功能不全、严重心血管病、电解质紊乱、急性感染、重症肌无力等碳酸锂lithiumcarbonate•用法和剂量：治疗窗狭窄，监测血锂浓度，治疗0.8-1.2mmol/L，维持0.4-0.8mmol/L，超过1.4mmol/L易中毒•副作用及中毒：恶心、腹泻、多尿烦渴、体重增加、黏液性水肿、震颤、抽动、眩晕、构音不清、意识障碍抗抑郁药antidepressants•三环类抗抑郁药TCAs–米帕明、氯米帕明、阿米替林、多虑平–马普替林（四环类）•单胺氧化酶抑制剂MAOIs－吗氯贝胺•新型抗抑郁药–选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRIs–其它递质机制的药物三环类抗抑郁药TCAs(1/2)•适应证：治疗各类抑郁障碍和焦虑症、恐怖症、强迫症等•禁忌证：严重心肝肾疾病、青光眼、前列腺肥大、癫痫等禁用•用法和剂量：小剂量开始，1-2周加到治疗量，2-4周抗抑郁作用出现，6-8周无效换药三环类抗抑郁药TCAs(2/2)•不良反应及处理–抗胆碱能副作用—口干、便秘、视物模糊–中枢神经系统副作用—镇静、震颤、癫痫、意识障碍–心血管副作用—血压↓、心律失常–其它如过敏、体重↑、性功能↓–过量中毒：昏迷、癫痫、心律失常选择性5-羟色胺再摄取抑制剂•氟西汀•帕罗西汀•氟伏沙明•舍曲林•西酞普兰、艾司西酞普兰选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)•抗抑郁作用与TCAs相当•心血管和抗胆碱能副作用轻微；常见副作用有恶心、腹泻、失眠、不安和性功能障碍•药代动力学：氟西汀的半衰期较长，帕罗西汀的半衰期较短•对细胞色素氧化酶CYP450的影响，西酞普兰影响最小•5-HT综合征其它递质机制的新型抗抑郁药•5-HT和NE再摄取抑制剂：文拉法辛、度洛西汀•5-HT阻滞和再摄取：曲唑酮•NE和DA再摄取抑制剂：安非他酮•选择性NE再摄取抑制：瑞波西汀•α2肾上腺素受体阻滞：米安色林、米氮平•5-HT再摄取促进剂、圣约翰草提取物等抗焦虑药anxiolytics•苯二氮卓类benzodiazepines–药理作用－抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、骨骼肌松弛–用法和剂量–耐受和依赖•丁螺环酮buspirone（阿扎哌隆类）•β受体阻滞剂、抗抑郁药、部分抗精神病药小剂量使用常用的苯二氮卓类药物药名半衰期(h)适应证常用剂量(mg/d)地西泮30~60抗焦虑、催眠、抗癫痫、酒替代5~15阿普唑仑6~20抗焦虑、抗抑郁、催眠0.8~2.4硝西泮18~34催眠、抗癫痫5~10氯硝西泮20~40抗癫痫、抗躁狂、催眠2~8劳拉西泮10~20抗焦虑、抗躁狂、催眠1~6艾司唑仑10~24抗焦虑、催眠、抗癫痫2~6三唑仑2催眠0.125~0.5精神药物的选择原则（STEPS）•安全性（S）•耐受性（T）•疗效（E）•价廉（P）•方便（S）精神药物治疗的依从性•了解服药的必要性•认识药物不良反应•掌握用药原则，安全使用•服药期间注意事项•定期复诊及检查电抽搐治疗(1/3)electroconvulsivetherapy，ECT•适应证：严重抑郁及自伤、自杀行为者；极度兴奋躁动、冲动伤人者；精神分裂症紧张症状者；药物治疗无效或不能耐受者•禁忌证：脑器质性疾病；严重心肝肾疾病；急性感染、发热；骨关节病；老人、儿童及孕妇；视网膜脱落潜在危险等电抽搐治疗ECT(2/3)•治疗前准备：详细的检查；禁食禁水4小时以上；测生命体征；治疗前药物如阿托品的使用；排空大小便，取出假牙，解开衣带、领扣，取下发卡等；准备急救器械•操作方法•抽搐发作分期：潜伏期、强直期、阵挛期、恢复期•并发症及处理35电抽搐治疗ECT(3/3)•改良方法–无抽搐电休克治疗。在通电前给予麻醉剂和肌肉松弛剂，使得通电后不发生抽搐。可以减少并发症，老年患者可以应用。心理治疗psychotherapy•是一种人际互动过程，治疗师通过言语和非言语的方式影响患者或其他求助者，引起心理、行为和躯体功能的积极变化，达到治疗疾病、促进康复的目的。心理治疗的分类(按对象分)•个别治疗•夫妻治疗•家庭治疗•集体治疗心理治疗的分类(按学派分)•精神分析治疗•行为疗法•人本主义治疗•认知治疗精神分析治疗•心理动力学疗法。S.Freud•理论基础–潜意识论–心理结构论（本我、自我、超我）–性心理发展学说•治疗方法：–自由联想、释梦、阻抗、移情行为治疗•来源于学习理论，其理论基础是巴甫洛夫的经典条件反射、B.F.Skinner的操作条件反射和A.Bandura的社会学习理论。人本主义的心理治疗•以Maslow、Rogers为主要代表,如患者中心疗法。•强调自我实现•治疗方法–无条件的尊重和关心–通情–真诚和协调性认知治疗•理论假设•A.Ellis合理情绪疗法–刺激性事件Activatingevents–个体的信念系统Beliefsystem–事件的情绪后果Consequence•A.T.Beck的认知治疗–功能失调性认知假设–负性自动想法精神康复•是通过对精神病人进行生活、职业、学习等技能的反复训练，来恢复和减轻疾病对患者心理社会功能的损害，以尽量提高其生活技能，减轻精神残疾，重新回归社会的一种治疗方法。•医院康复和社区康复工娱治疗•是通过工作和娱乐促进疾病康复，防止精神衰退，提高适应环境能力的一种辅助治疗方法。•工娱治疗的内容和方法：音乐，舞蹈，阅读和影视，体育，简单作业，劳动训练等精神障碍的预防•一级预防primaryprevention–消除或减少病因或致病因素，防止或减少精神障碍的发生。是最积极、最主动的预防措施。•二级预防secondaryprevention–早期发现、早期诊断和早期治疗精神疾病，争取良好预后，预防复发。•三级预防tertiaryprevention–做好精神残疾者的康复，减少功能残疾、延缓疾病衰退的进程，减少病人痛苦，提高生活质量。精神科护理工作的内容与特点•心理护理•安全护理•饮食护理•睡眠护理•个人卫生护理•保证医嘱的执行