AS(林俊)

血清阴性脊柱关节病云南省第一人民医院风湿免疫科林俊概述是一组相互关联的多系统炎性疾病累及脊柱关节、外周关节及关节周围组织肌腱端炎、指炎眼色素膜炎指甲剥脱、黏膜皮肤病变胃肠道、泌尿生殖系炎症主动脉根部、心脏传导系统和肺尖病变共同特征缺乏血清类风湿因子无类风湿皮下结节炎性外周关节炎为病程中突出表现X线显示的骶髂关节炎各疾病之间可重叠家族聚集倾向与HLA-B27有一定相关性病理变化在肌腱末端包含疾病强直性脊柱炎反应性关节炎银屑病关节炎炎性肠病性关节炎Whipple病强直性脊柱炎AnkylosingSpondylitis概述一种慢性炎性疾病，主要侵犯中轴骨骼，以骶髂关节炎为标志有明显家族聚集现象，并与HLA-B27密切相关炎症累及滑膜关节和软骨关节以及肌腱、韧带附着于骨的部位（肌腱端），常引起纤维性和骨性强直哪些症状应高度怀疑AS年龄小于40岁，男性患者腰背不适隐匿出现，可伴晨僵，休息后加重，活动后减轻不对称的下肢大关节炎出现足跟、足底痛、臀部疼痛伴或不伴关节炎的色素膜炎脊柱前曲、侧弯、后仰受限胸廓扩张度受限发病机制遗传易感性HLA-B27外源性诱发因素和免疫因素肺炎克雷白杆菌、衣原体、沙门菌、志贺菌、耶尔森菌和弯曲菌动物模型病理骶髂关节炎的早期病理变化包括软骨下肉芽组织形成，组织学上可见滑膜增生和淋巴样细胞及浆细胞聚集骨骼的侵蚀和软骨的破坏随之发生，然后逐渐被退变的纤维软骨替代，最终发生骨性强直脊柱的最初损害是椎间盘纤维环和椎骨边缘连接处肉芽组织形成，纤维环外层最终被骨代替形成韧带骨赘肌腱端炎临床概况以肌腱端炎、指/趾炎或少关节炎起病伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮肤粘膜损害等关节外表现不同程度的骶髂关节受累炎性腰痛呈隐匿性、很难定位晨僵指/趾炎（腊肠趾）关节表现慢性下腰痛背部发僵，以晨起为著外周关节炎：以肩髋居多，膝踝关节受累也常见关节外或关节附近骨压痛全身症状如厌食、倦怠或低热枕墙距、扩胸度脊柱关节病的临床体征骶髂关节炎（骶髂关节压迫、4字试验阳性）颈椎活动受限（枕壁距0cm）胸椎活动受限（扩胸度5cm）腰椎活动受限（Schober试验4cm、指地距减小）其它：外周关节炎、跟腱炎、眼炎炎性下腰痛的特点起病年龄40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100%骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性炎性下腰痛的其它特点夜间痛NSAIDs有特效HLA-B27阳性有SpA家族史ESR/CRP增快关节外表现急性前色素膜炎（急性虹膜炎），25%～30%的患者可在病程中出现单侧急性发作眼痛、畏光、流泪和视物模糊可见角膜周围充血、虹膜水肿、病变侧虹膜色素较健侧变淡、瞳孔缩小心血管系统受累少见升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍危险性随着年龄、病程和髋、肩以外的外周关节炎的出现而增加肺实质病变是少见的晚期关节外表现，以缓慢进展的肺上段纤维化为特点，平均在强直性脊柱炎发病20年后出现X线检查见索条状或斑片状模糊影神经系统病变最常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关骨折常发生在颈椎，如引起四肢瘫则死亡率很高，是最严重的并发症自发性寰枢关节向前半脱位的发生率为2%，主要发生在晚期病人，有外周关节受累者更常见。表现为枕部疼痛，伴或不伴脊髓压迫马尾综合征在强直性脊柱炎少见其它骨骼肌受累明显的肌肉变细在部分进展期强直性脊柱炎患者中是由于废用性萎缩所致继发性淀粉样变性实验室检查75%ESR增快IgA升高HLA-B27CRP增高放射学检查骶髂关节炎1966年制订的强直性脊柱炎纽约诊断标准对骶髂关节X线改变作了如下分期：0级：正常骶髂关节；I级：可疑或极轻微的骶髂关节炎II级：轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节间隙无改变；III级：中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项（或以上）变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直；IV级：严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不伴硬化骶髂关节炎的X线分级0级，正常（normal）1级，可疑骶髂关节炎（suspicious）2级，轻度骶髂关节炎（minimal）3级，中度骶髂关节炎（moderate）4级，骶髂关节强直（ankylosis）放射学检查肌腱端炎脊柱的密度增高影和随后的骨吸收（破坏）髋关节受累MRI强直性脊柱炎的X线改变AS晚期骶髂关节与髋关节X线征AS晚期脊柱X线征（骨桥）AS的脊柱与骨盆X线诊断强直性脊柱炎具有诊断意义的特征炎性脊柱痛（40岁前发病、隐袭起病、持续3个月以上、有晨僵、活动后减轻）胸痛交替性臀部疼痛急性前色素膜炎滑膜炎（下肢为主、非对称性）肌腱端炎（足跟、跖底）X线骶髂关节炎有阳性强直性脊柱炎、慢性炎性肠病或银屑病家族史诊断修订的纽约标准，1984年临床标准：下腰痛持续至少3个月，活动（而非休息）后可缓解；腰椎在垂直和水平面的活动受限；扩胸度较同年龄、性别的正常人减小。确诊标准：具备单侧3～4级或双侧2～4级X线骶髂关节炎，加上临床标准3条中至少1条；2009年ASAS制定的中轴SpA标准腰背痛至少持续3个月发病年龄小于45岁若符合以下任何一条标准1、有影像学结果时如患者影像学提示骶髂关节炎并有≥1个SpA临床特征者2、无影像学结果时如患者HLA-B27阳性并有≥2个SpA临床特征者SpA临床特征IBP关节炎肌腱端炎（足跟）葡萄膜炎指（趾）炎银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs治疗反应好有SpA家族史HLA-B27阳性CRP升高IBP5项标准发病年龄小于40岁隐匿起病运动后改善休息后不能改善夜间痛（起床后改善）如患者满足其中4项，则可判断其存在IBP影像学提示的骶髂关节炎骶髂关节MRI提示活动性（急性）炎症（明确的骨髓水肿或骨炎），高度提示存在与SpA相关的骶髂关节炎或X线提示骶髂关节炎（同1984年修订的纽约标准）鉴别诊断炎性下腰痛与机械性下腰痛的鉴别炎性下腰痛机械性下腰痛发病年龄＜40岁任何年龄起病慢急症状持续时间＞3个月＜4周晨僵＞1小时＜30分钟夜间痛常常无活动后改善加剧骶髂关节压痛多有无背部活动各方向受限仅屈曲受限扩胸度常减少正常神经系统查体异常少见多见血沉增快常有多无骶髂关节X线异常常有常无治疗治疗原则目前还没有特效药，但多数病人的病情可以得到很好控制早期诊断至关重要合理使用抗风湿药，尤其是非甾体抗炎药每天进行功能锻炼（如游泳）睡硬床垫合理参加运动与娱乐活动避免创伤（因为有脊柱骨质疏松）药物治疗非甾类抗炎药物（NSAIDs）糖皮质激素缓解病情药物（DMARDs）非甾类抗炎药物通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2(COX-2)注意胃肠、心血管毒副作用糖皮质激素长期治疗中毫无价值顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应好难治性虹膜炎顽固性的骶髂关节痛缓解病情药物目前缓解病情药对中轴关节病变的疗效并不肯定。考虑应用缓解病情药柳氮磺胺吡啶(SSZ)、甲氨蝶呤（MTX)、沙利度胺：当NSAIDs治疗不能满意地控制病情；患者对NSAIDs耐受性较差；或者当患者出现了如关节外症状生物制剂抗TNF-α单克隆抗体Infliximab、Etanercept、Adalimumab预后通常为良性过程髋关节受累是强直性脊柱炎预后不良的标志强直性脊柱炎患者平均在患病15.6年后需停止工作强直性脊柱炎功能的大部分丧失都发生在病初10年内，并且与外周关节炎、脊柱X线改变及脊柱竹节样变的进展密切相关全髋置换术展望随着对AS发病机理认识的深入，以及针对阻断AS发病及病变进展主要环节药物的出现，AS病情有望得到较好的缓解甚至控制国内外学者一致认为AS的治疗策略在于早期诊断、早期治疗治疗方案推荐早期规律使用足量的NSAIDs，其中SSZ，反应停是最常使用的DMARDs生物制剂对AS患者的外周与中轴关节炎症均有较明显的改善作用，并有证据显示其延缓病情进展作用小结是一种主要侵犯中轴关节，以骶髂关节炎为标志慢性炎性疾病，与HLA-B27密切相关发病机制：遗传易感性，外源性诱发因素和免疫因素病理：软骨下肉芽组织形成，骨骼的侵蚀和软骨的破坏，骨赘形成、骨性强直，肌腱端炎临床表现：炎性下腰痛，外周关节受累，关节外表现诊断：炎性下腰痛+胸腰椎活动受限+X线骶髂关节炎