B-PCa的内分泌治疗-中文

前列腺癌的内分泌治疗概况（prostaticcarcinoma）前列腺癌是男性生殖系最常见的恶性肿瘤，发病随年龄而增长，其发病率有明显的地区差异，欧美地区较高。据报道仅次于肺癌，在男性是癌症死亡的第二位。我国以前发病率较低，但由于人口老龄化，近年来发病率逐渐上升病因：病因不明，与雄激素、吸烟、遗传等有关转移途径直径侵犯：精囊、膀胱颈及后尿道等血行转移：最常见为骨盆、脊椎、股骨。也可转移至肝、肺、胸膜、肾上腺、脑等淋巴转移：骸内、外腹主动脉旁淋巴结等前列腺癌的临床表现尿频、尿急、排尿困难、尿潴留等下尿路症状血尿排尿疼痛骨头疼痛前列腺癌的诊断筛查PSA（前列腺特异性抗原）：正常＜4ng/ml直肠指检：发现前列腺硬结，高度怀疑前列腺癌可能血清酸性磷酸酶测定、前列腺彩超、盆腔MRI等超生引导下前列腺穿刺火活检前列腺癌的分类1.前列腺潜伏癌：是指在生前没有前列腺疾病的症状和体征，在死后尸检中由病理学检查发现的原发于前列腺的腺癌2.前列腺偶发癌：良性前列腺增生为主要症状，在切除增生的前列腺组织中，组织学检查发现前列腺癌前列腺癌的分类3.前列腺隐匿癌：患者无前列腺疾病的症状体征，但在淋巴结活检或骨穿的标本病理学检查证实为前列腺癌4.前列腺临床癌：临床检查(指诊、超声、CT或磁共振等)诊断为前列腺癌，并可经过活检证实。也可通过患者血清PSA和PAP增高来协助诊断。多数患者肛门指诊可摸到前列腺结节，超声检查提示前列腺结节外形不规整，回声不均匀且回声偏低前列腺癌的分期对照表早期前列腺癌是指属于T1和T2期的前列腺癌Whitmore-Jewett分期TNM分期（1992年）前列腺偶发癌A1T1a肿瘤组织体积所切除组织体积的5%A2T1b肿瘤组织体积所切除组织体积的5%T1C经PSA或TRUS筛选发现，并经活检证实局限于前列腺内的肿瘤B1T2a肿瘤1/2一侧叶B2T2b肿瘤1/2一侧叶B3T2c肿瘤累及二侧叶前列腺癌的分期对照表晚期前列腺癌的临床分期Whitmore-Jewett分期TNM分期（1992年）前列腺包膜外侵犯（局部进展性前列腺癌）C1T3a肿瘤伴同侧包膜外侵犯T3b肿瘤伴双侧包膜外侵犯T3c肿瘤侵犯精囊C2T4a肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠T4b肿瘤侵犯提肌群和/或与盆壁固定转移性前列腺癌D1N1单个淋巴结转移，且淋巴直径2cmN2单个淋巴结转移，直径2cm，但5cm或多个淋巴结转移，但直径5cm2N3淋巴结转移，直径5cmT4b肿瘤侵犯提肌群和/或与盆壁固定D2M1有远处转移的证据（区域淋巴结以外的转移、骨转移、其它器官组织转移）D3对内分泌治疗抵抗的前列腺癌各期前列腺癌治疗的选择前列腺癌早期30%晚期70%放疗辅助内分泌治疗前列腺根治术辅助内分泌治疗内分泌治疗局部进展性转移性新辅助内分泌治疗放疗内分泌治疗内分泌治疗前列腺根治术等待观察内分泌治疗前列腺癌的基础前列腺癌是雄激素依赖性肿瘤绝大多数前列腺癌细胞生长依赖雄激素的刺激减少体内雄激素的作用可明显抑制前列腺癌细胞的生长雄激素的产生及利用的正常调节睾酮肾上腺雄激素ACTH垂体下丘脑前列腺睾丸LHLHRH睾酮肾上腺皮质醇睾酮或其主要代谢产物DHT刺激前列腺细胞生长(后者的作用尤为重要)雄激素在前列腺内的转化外周靶组织双氢睾酮AR睾丸雄激素受体5a-还原酶17B-HSD睾酮LHRHCRF垂体LHACTHDHEA-SDHEA硫酸酯酶雄甾烯二酮脱氢表雄酮硫酸酯脱氢表雄酮肾上腺△4-DIONE理论基础双氢睾酮（DHT）是唯一能够直接反应雄激素作用的指标。而在药物或外科去势后，前列腺组织内DHT的水平只降低了60%左右最有效的雄激素阻断治疗应包括两个方面：通过睾丸切除或应用LHRH类似物去除睾丸来源的雄激素应用合适剂量的纯抗雄药物福至尔或是其类似物，阻断前列腺组织内的DHT的作用内分泌治疗的方法睾丸切除术LHRH类似物雌激素甾体类和非甾体类抗雄激素药物睾丸切除术能减少60%的前列腺内DHT（双氢睾酮）浓度优点：手术简单，价格不贵缺点：（不可逆）病人心理不易接受性欲丧失和阳痿手术创伤热潮红骨质疏松疲劳与贫血睾酮泌乳素LH睾酮肾上腺雄激素ACTHLHRH前列腺垂体睾丸肾上腺LHRH类似物的作用LHRH类似物与垂体性腺质膜上的LHRH受体具有高度亲和力，在用药二周后，使垂体LHRH受体丧失敏感性，，起到药物去势的作用常用药：优点：无手术创伤，不造成心理负担诺雷德（戈舍瑞林，阿斯立康）治疗的二周内，会发生反跳现象，加重前列腺癌患者原有的症状（如骨痛或排尿排尿困难加重，严重者甚至导致截瘫）价格昂贵抑那通（醋酸亮丙瑞林，天津武田）缺点：潮热感等同睾丸切除术相似的副作用雌激素治疗常用药：己烯雌酚（DES）第一个治疗前列腺癌有效的口服药物通过反馈抑制垂体促性腺激素分泌，从而抑制睾丸产生睾酮。另外DES还有抑制5a-还原酶的作用大型的临床随机研究（n=1818）证实，治疗非转移性前列腺癌，雌激素5mg与手术去势的疗效相当。在1970年，雌激素治疗同睾丸切除术一起被认为是标准治疗因不良反应，应用很少VACURG研究证实DES5mg有致死的不良反应而DES每天服3mg和每天服1mg，也见下列不良反应心血管副作用和血栓形成体液潴留与小腿水肿胸部压痛男子乳房女性化抗雄激素药物甾体类抗雄激素药物非甾体类抗雄激素药物福至尔（Fugerel,flutamide-氟他胺）比卡鲁胺（bicalutamide）NilutamideCPA（醋酸环丙孕酮）甾体类抗雄激素药物孕激素类药物抗雄激素效应抑制垂体促性腺激素LH的分泌性欲丧失、阳痿肾上腺皮质功能丧失影响糖代谢心血管副作用肝炎、肝癌、改变肝功能脱发、体重增加CPA（醋酸环丙孕酮、商品名色普龙、南京先灵）不良反应抑制肾上腺来源的雄激素的分泌FDA未批准色普龙治疗前列腺癌非甾体类抗雄激素药物非甾体类抗雄激素药物福至尔（Fugerel,flutamide-氟他胺）比卡鲁胺（bicalutamide）Nilutamide全雄激素阻断（CompleteAndrogenBlockade)手术去势或药物去势+抗雄药物理论基础双氢睾酮（DHT）是唯一能够直接反应雄激素作用的指标。而在药物或外科去势后，前列腺组织内DHT的水平只降低了60%左右最有效的雄激素阻断治疗应包括两个方面：通过睾丸切除或应用LHRH类似物去除睾丸来源的雄激素应用合适剂量的纯抗雄药物福至尔或是其类似物，阻断前列腺组织内的DHT的作用睾丸切除术对睾酮、双氢睾酮浓度的影响血清睾酮6420正常5.4睾丸切除术0.2血睾酮(ng/ml)前列腺内双氢睾酮4320正常3.2睾丸切除术1.41双氢睾酮(ng/g组织)前列腺(睾丸切除后)前列腺内作用更强的雄激素DHT浓度只降低60%左右雄激素全阻断（CAB）治疗后，双氢睾酮浓度降至不可测水平012345未经治疗去势治疗联合治疗最低测量值双氢睾酮浓度(ng/g,前列腺组织内)未检测到内分泌治疗小结睾丸是体内产生雄激素的主要器官双氢睾酮是有活性的雄激素睾丸切除后前列腺中双氢睾酮仅下降60%肾上腺分泌的雄激素前体在前列腺中合成双氢睾酮只有联合抗雄药物的全雄激阻断治疗，才能将体内的雄激素浓度降低到最低水平内分泌治疗的总结内分泌治疗单纯去势全阻断治疗手术去势药物去势（LHRH-A）甾体类睾丸切除术非甾体类福至尔比卡鲁胺氟他胺手术或药物去势纯抗雄药物+抑那通戈舍瑞林色普龙