BalanceTopic2-及早起始基础胰岛素(门诊基础起始)20140702.

把握时机，及早起始基础胰岛素治疗(门诊基础起始)BalanceMEMtopic2主要内容胰岛素起始治疗现状基础胰岛素，安全优效的起始选择门诊患者基础胰岛素起始治疗方案胰岛素起始治疗普遍延迟亚洲地区的2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时，病程普遍达到8年以上TsaiST,etal.JDiabetes.2011,3(3):208-2169.58.210.99.3甘精胰岛素NPH地特胰岛素总体起始胰岛素治疗时糖尿病病程（年）对来自亚洲11个国家和地区、2679例2型糖尿病患者进行调查，分析起始胰岛素治疗时，患者病程及血糖控制情况胰岛素起始之时，血糖控制普遍较差这些T2DM患者在起始胰岛素治疗时，HbA1c均在9.0%以上TsaiST,etal.JDiabetes.2011,3(3):208-2169.7%10.1%10.2%9.8%0.0%4.0%8.0%12.0%甘精胰岛素NPH地特胰岛素总体起始胰岛素治疗时HbA1c水平（%）及时起始胰岛素治疗有益处中华医学会内分泌学分会.预混胰岛素临床应用共识2013中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2013（征求意见稿）中华医学会内分泌学分会.成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识2013尽早启动胰岛素治疗2型糖尿病患者胰岛β细胞功能逐渐恶化解除高糖毒性减轻胰岛β细胞负荷改善胰岛素抵抗保护残存β细胞功能生活方式及口服降糖药联合治疗口服降糖药+胰岛素治疗未达标•口服降糖药控制不佳需及时起始胰岛素治疗及时起始胰岛素治疗有助于血糖达标对405例OAD（0-2种）血糖控制不佳的2型糖尿病患者随机分为2组，分别接受甘精-OAD和优化OAD治疗，研究显示：甘精-OAD组HbA1c降幅更大、HbA1c达标率（≤7%）更高GersteinHC,etal.DiabetMed.2006,23(7):736-74243.70%27.10%甘精-OAD组优化OAD组HbA1c达标率（连续2次≤7%）比较1.55%1.25%甘精-OAD组优化OAD组HbA1c降幅比较P=0.005P=0.0006及时起始胰岛素治疗提高长期生存率英国糖尿病数据模拟分析发现，口服降糖药控制不佳的糖尿病患者，及时起始胰岛素治疗可以明显降低患者的死亡率GoodallG,etal.BMCEndocrDisord2009,5;9:19.生存率（%）时间（年）立即起始胰岛素治疗延迟8年起始胰岛素治疗不同起始胰岛素时间生存率曲线基于目前已发布的英国糖尿病患者数据建立模拟病人，数据分析结果显示：立即开始胰岛素治疗可以明显减少患者的死亡率，在治疗4年以后就可以显现出获益，而且其优势一直维持在整个治疗过程中起始胰岛素治疗存在的诸多障碍患者接受胰岛素治疗的诸多障碍LaverniaF.DiabetesTechnolTher.2011,13(Suppl1):S85-92担心复杂的治疗方案对糖尿病的自然病程缺乏理解不愿意注射治疗患者认为开始胰岛素治疗是疾病晚期征兆，丧失信心害怕胰岛素影响日常生活害怕低血糖增加体重不愿意频繁的进行血糖监测基础治疗方案解决起始障碍使用胰岛素的担忧尽可能解决起始障碍1.害怕低血糖2.担心体重增加3.担心复杂的治疗方案4.患者不愿意注射治疗5.患者不愿意频繁进行血糖监测7.患者认为开始胰岛素治疗是疾病晚期征兆，丧失信心8.对糖尿病的自然病程缺乏理解6.患者害怕胰岛素影响日常生活患者教育一天一次平稳无峰的基础胰岛素为核心的基础治疗方案1.低血糖风险小2.体重增加少3.方案简单4.注射次数少5.血糖监测少主要内容胰岛素起始治疗现状基础胰岛素，安全优效的起始选择门诊患者基础胰岛素起始治疗方案基础胰岛素，安全优效的起始选择起始方案以基础胰岛素为核心1+OAD，安全有效的起始选择1+OAD，简单方便的降糖方案1+OAD，升级治疗更便捷起始方案以基础胰岛素为核心2012年IDF《全球2型糖尿病指南》当血糖未达到控制目标，启动胰岛素治疗时，可选用基础胰岛素或者预混胰岛素，但对于大于70岁的老年糖尿病患者，基础胰岛素在防止低血糖风险方面较预混胰岛素更佳ADA/EASD.DiabetesCare.2012;35(6):1364-1379IDF.GlobalGuidelineforType2Diabetes2012:1-1172012年ADA/EASD《2型糖尿病的高血糖治疗：以患者为中心的路径》除非2型糖尿病患者有明显高血糖和/或症状，通常仅加用基础胰岛素作为胰岛素治疗的首选启动方案基础高血糖是降糖治疗的主要靶向OAD控制不佳的2型糖尿病患者血糖组成以基础高血糖为主，基础高血糖贡献度超过3/4RiddleM,etal.DiabetesCare2011,34(12):2508-251476%78%79%79%80%24%22%21%21%20%8.08.0-8.58.5-9.09.0-9.5≥9.5基础高血糖餐后高血糖HbA1c（%）对1699例接受OAD治疗，血糖控制不佳（HbA1c7%）的2型糖尿病患者进行分析，结果显示：基础高血糖对HbA1c具有显著贡献（达76-80%）基础/餐后高血糖对总体血糖贡献度比较基础胰岛素降低基础高血糖，餐后血糖也随之下降使用基础胰岛素降低基础高血糖的同时，餐后血糖也随之下降，即“水落船低”Hirsch,IrlB,etal.ClinicalDiabetes2005,23(2):78-8606:0006:0010:0014:0018:0022:0002:00治疗后进餐进餐进餐20151050治疗前时间（h）血糖水平（mmol/L）基础高血糖使用基础胰岛素正常基础血糖基础胰岛素治疗降低基础高血糖，从而降低HbA1c口服降糖药血糖控制不佳的2型糖尿病患者，应选择以基础胰岛素为核心的治疗方案经典研究中起始基础胰岛素治疗血糖改善情况GersteinHC,etal.DiabetMed.2006,23(7):736-742Yki-JärvinenH,etal.Diabetologia.2006,49(3):442-451JankaHU,etal.DiabetesCare.2005,28(2):254-925RiddleMC,etal.DiabetesCare2003,26(11):3080-308610.6139.5116.75.756.46.5LAPTOPLANMETINSIGHTTreat-to-TargetFPG（mmol/L）8.69.58.858.617.057.147.156.69INSIGHTLAPTOPHbA1c（%）LANMETTreat-to-Target治疗前治疗后基础胰岛素联合餐时口服药，进一步降低餐后血糖基础胰岛素联合餐时口服降糖药，有助于进一步降低患者的餐后血糖对仅使用甘精胰岛素治疗，并经充分的剂量调整后，PPG＞10mmol/L的58例2型糖尿病患者，追加使用那格列奈或阿卡波糖，并比较2组控制PPG的效果KimMK,etal.DiabetesResClinPract2011,92(3):322-328甘精胰岛素联合餐时口服降糖药（那格列奈或阿卡波糖）可有效降低患者的PPG基础胰岛素，安全优效的起始选择起始方案以基础胰岛素为核心1+OAD，安全有效的起始选择1+OAD，简单方便的降糖方案1+OAD，升级治疗更便捷治疗后FPG达标率1+OAD方案，有效降低FPG甘精-OADs组FPG下降更显著、FPG达标率更高LAPTOP研究：364例口服药控制不佳的2型糖尿病患者，随机分组接受甘精胰岛素-OADs或预混胰岛素治疗24周3.1mmol/L2.2mmol/LP0.0001甘精-OADs组预混胰岛素组31.6%15.0%甘精-OADs组预混胰岛素组P=0.0001治疗后FPG下降值JankaHU.etal.DiabetesCare2005,28(2):254-2591+OAD方案，促进PPG达标甘精-OADs组空腹、午餐后、晚餐后及夜间血糖均显著改善468101214空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前夜间基础-OADs（治疗前）预混（治疗前）基础-OADs（治疗后）预混（治疗后）血糖（mmol/L）※※※※※※与治疗前对比，P0.05JankaHU.etal.DiabetesCare2005,28(2):254-259LAPTOP研究治疗后FPG达标率（未发生夜间低血糖）1+OAD方案，有效改善HbA1c水平甘精-OADs组HbA1c下降更显著，HbA1c达标（≤7%）且未发生夜间低血糖（3.3mmol/L）的患者更多1.64%1.31%P=0.0003甘精-OADs组预混胰岛素组45.5%28.6%甘精-OADs组预混胰岛素组P=0.0013治疗后HbA1c下降值JankaHU.etal.DiabetesCare2005,28(2):254-259LAPTOP研究LAPTOP研究1+OAD，维持血糖长期稳定甘精胰岛素能长期、有效地维持血糖的稳定对OAD控制血糖不佳的2型糖尿病患者，进行甘精胰岛素-OAD的治疗，研究为期32个月SchreiberSA,etal.DiabetesObesMetab2007,9(1):31–38SchreiberSA,etal.DiabetesTechnolTher2008,10(2):121–127时间（月）平均HbA1c（%）8.77.27.07.0甘精胰岛素-OAD方案能有效降低HbA1c水平，并长期维持血糖的稳定•初始时n=11511，3个月时n=11296，9个月时n=6031，32个月时n=1602HbA1c降低1.7%（P0.0001）各组低血糖（3.3mmol/L）发生情况（次/人·年）1+OAD方案，低血糖发生更少甘精-OADs组低血糖发生频率显著低于预混胰岛素方案4.072.620.519.875.731.04低血糖症状性低血糖夜间低血糖甘精-OADs组预混胰岛素组P=0.0009P0.0001P=0.0449JankaHU.etal.DiabetesCare2005,28(2):254-259LAPTOP研究1+OAD方案，低血糖发生更少，体重增加更少经1+OAD方案治疗后的低血糖发生率、体重增加量、胰岛素剂量均明显低于预混胰岛素类似物2091例口服药控制不佳的T2DM患者，随机分为联合甘精胰岛素或预混胰岛素类似物治疗，比较两种胰岛素治疗方案的安全性BuseJB,etal.DiabetesCare2009,32(6):1007-101351.8%57.1%甘精-OADs组预混-OADs组2.53.6甘精-OADs组预混-OADs组0.40.47甘精-OADs组预混-OADs组低血糖发生率（%）体重增加（kg）胰岛素剂量（U/kg）P0.001P0.001P=0.0161+OAD方案，血糖波动更小72小时动态血糖监测，结果显示甘精胰岛素-OAD治疗的血糖波动更小糖尿病病程超过1年的老年2型糖尿病患者分别接受甘精胰岛素-OAD、预混胰岛素-OAD，治疗至少3个月后进行动态血糖监测观察两组患者的血糖波动情况王平,等.动态监测甘精胰岛素与预混胰岛素治疗期间老年2型糖尿病患者血糖漂移和低血糖发生率.中国糖尿病杂志2010,18(2):127-12810.1812.53甘精-OAD组预混-OAD组5.24.31甘精-OAD组预混-OAD组5.178.22甘精-OAD组预混-OAD组血糖最高值（mmol/L）血糖最低值（mmol/L）血糖漂移最大幅度（mmol/L）P0.01P0.05P0.01基础胰岛素，安全优效的起始选择起始方案以基础胰岛素为核心1+OAD，安全有效的起始选择1+OAD，简单方便的降糖方案1+OAD，升级治疗更便捷1+OAD方案，监测少、易调整1+OAD方案的血糖监测要求少、剂量调整更简单CDS.中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）20131+OAD预混方案餐时方案只需监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量监测空腹和晚餐前血糖，根据空