B型钠尿肽检测对心力衰竭的诊断和应用

1B型钠尿肽检测对心力衰竭的诊断和应用[摘要]B型钠尿肽是一种神经激素，是由32个氨基酸组成的多肽，主要由心室分泌，容量负荷增加引起的心室压力改变及室壁张力的增加是刺激BNP分泌的主要因素。其检测有助于心力衰竭的诊断及预后评价，并可指导心衰的治疗。B型钠尿肽的结果分析应结合临床，而不应作为一种孤立的指标。[关键词]B型钠尿肽；心力衰竭；诊断；应用B型钠尿肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）于1988年由Sudoh等首先在猪脑中分离出来，所以又名脑钠肽（brainnatriureticpeptide）。研究显示，血BNP测定有助于解决目前临床上比较棘手的心力衰竭（heartfailure,HF）的诊断、预后及危险分级等问题。在此做一综述。1．BNP的生物学性质1.1BNP的合成、储存和分泌BNP基因位于1号染色体短臂远端，该基因为一断裂基因，由3个外显子和2个内含子组成。其mRNA3＇端的非翻译区有4个AUUUAA重复序列，造成该mRNA的不稳定性。BNP的mRNA翻译出一个含134个氨基酸残基的前BNP原，在N端切去26个氨基酸残基的信号肽后成为BNP原，无活性的前BNP原主要存在于心肌细胞中，在蛋白酶的作用下形成1分子有活性的BNP（32个氨基酸残基）和1分子的无活性的含76个氨基酸残基片段。正常成人外周血中BNP水平很低，仅为pg水平，其半衰期约为20min。与心钠素不同的是，BNP在正常人血循环中并不出现快速的宽范围的波动。有研究表明：BNP的分泌有轻度的波动性，约为60min为一个周期，但其一日内变化不明显。BNP的分泌主要受转录水平调控。mRNA的合成增加，BNP水平即会升高，但这一过程较慢,BNP水平的升高通常只是长期刺激作用的结果，然而有些刺2激会使BNP水平在几分钟内升高。如剧烈运动。剧烈运动后,血浆BNP水平立即迅速升高,甚至高于正常水平,但为一过性，1小时后即降至原来水平。BNP的分泌是机体对心衰的一种自然反应，当左心室容积增大或压力负荷过重，心脏不能有效泵血时，便会产生BNP以减轻其工作负荷，维持心脏正常功能。正常人BNP浓度与性别年龄有关。有报道显示正常人的BNP浓度随年龄增加而显著增加；在相同年龄组中，女性则显著高于男性，这可能是由于左心室的顺应性随年龄的增长而变差，于是刺激BNP的生成。1.2BNP的生理学性质BNP通过与其受体结合，使第二信使cGMP水平升高，介导一系列生理学效应，如利钠、利尿、降血压以及松弛平滑肌等。BNP通过作用于肾小球和集合管，抑制肾素的分泌，进而增加尿液的生成和钠离子的排泄，但并不改变血压、肾小球滤过率和肾血流量，BNP同时抑制醛固酮的分泌。研究证实，BNP能阻止心肌细胞的纤维化和平滑肌细胞的增殖。BNP能够抑制血管内皮细胞表达组织因子和纤溶酶原激活抑制剂-1，有助于防止在充血状态下形成血栓。BNP在冠脉循环中能扩张心外膜血管和阻力血管，抑制因过度换气而造成的冠状动脉痉挛。血液循环中的BNP通过两种机制被清除。其一是通过C型BNP受体介导的细胞摄取，然后在溶酶体内被降解；另一条途径是被细胞膜表面的中性内肽酶降解。2.BNP的检测血浆中的BNP的检测，过去应用Sep-pakcl8柱提取BNP，方法比较复杂，也容易丢失。另一种方法是电化学发光检测法，此法无需抽提和纯化，标本溶血、黄疸（35mg/dl）、脂血（TG19.5mmol/L）对结果无影响。第三种3方法是POCT荧光免疫快速分析法，POCT是一种床旁即时检测的方法，此种方法是测定血浆中BNP的浓度，这种方法具有快速、准确、操作简单、仪器体积小等特点。它能在15min内得到检测结果，而且得出的结果比传统的免疫检测要好很多，据Hammer—lascher报道，用POCT法检测80名31—83岁的患者，血浆（EDTA抗凝）中BNP升高与心力衰竭的严重性非常一致。目前常用的检测方法是电化学发光法和POCT荧光免疫法，正常参考值因检测方法和对照人群不同而不同。一般来说，血浆BNP浓度随着年龄的升高而增高，并且女性比男性略高，建议BNP参考值为0.5—30pg/ml（0.15—8.7pmol/L），高界值为80pg/ml，低界值为40--60pg/ml，在实际中高界值可用于特异性和阳性预测值，低界值可用于敏感度和阴性预测值，NT-proBNP的参考值为68—112pg/ml，建议BNP在不同的实验室应该建立自己的参考值。3.BNP检测对心力衰竭的早期诊断价值BNP是心室容积增加和压力超负荷时分泌的一种神经激素，具有较强的舒张血管作用，可对抗肾素—血管紧张素—醛固酮系统的收缩血管作用，它来源于心室心肌细胞，心功能障碍能极大地激活利钠肽系统，心室负荷增加导致BNP释放入血，其快速调节主要取决于激素分泌量的多少。有研究认为，BNP是左室收缩功能不全的最强的具有特异性的标志物，可作为早期诊断心衰的一个独立判断指标。有研究表明，经计算BNP值大于或等于100ng/L诊断心力衰竭的敏感性为92.7%，特异性为89.5%，阳性预测值为90.5%，阴性预测值为91.1%。目前，中度、重度左心室功能不良依据临床体征与检查较容易诊断，而轻度左心室功能不良却很难做到，但对左心室功能不良早期确诊很重要，尤4其是对那些心肌梗死后恢复正常的患者。4.BNP在诊治充血性心力衰竭中的价值作为一个生物标记物在临床常规使用前必须满足以下条件：第一是要快速、准确、高质量地反映所测定的结果；第二是在以前检测手段基础上对疾病的诊断、预后要有较大的提高；第三是对特殊患者的诊断与治疗要有指导意义。BNP完全满足上述3项条件，可作为充血性心力衰竭的检测手段。有研究发现，充血性心力衰竭患者BNP水平显著增高，而BNP阴性时可以排除心衰的可能，认为BNP对心衰的诊断及鉴别诊断有非常重要价值。研究证实，BNP在充血性心力衰竭时水平增高不受发病年龄、性别、体重、左室充盈压、左室射血分数、肾功能及发病时症状等多种因素的影响干扰，是诊断充血性心力衰竭患者的独立指标。猝死是充血性心力衰竭患者的主要死因，在血管扩张剂-心衰的试验中显示左室功能不全越严重、猝死的可能性越大。研究显示BNP浓度如大于或等于17.9ng/L可独立地反映充血性心力衰竭患者病死率。急性心肌梗死合并心衰时BNP浓度也增高，并预示患者预后较差。近年来发现，急性冠脉综合征患者中BNP浓度也可升高，这时BNP的升高不仅反映了左心室功能的降低及损害，而且还反映了急性心肌缺血可导致一过性心肌收缩力下降，继而左心室功能降低。BNP还可用于预测心肌梗死的预后。5.BNP在舒张性心衰和无症状性心衰中的临床应用价值慢性心衰是一种复杂的临床综合征，心脏结构和功能异常损害了心室充盈和射血功能，在临床上主要表现为气促、运动耐受力受限、疲劳和体液潴留，引起肺淤血和外周水肿，最终损害患者的工作能力和生活质量。慢性心衰是各种心脏疾患的一种终末期表现，目前认为慢性心力衰竭包5括收缩性心衰和舒张性心衰。其中舒张性心衰占慢性心衰比例为20%-40%。现在认为，慢性心衰是一种临床综合征，为一种血液动力学异常伴有多种分子、代谢和神经-激素激活的过程，神经-激素的激活是慢性心衰发生和发展的重要因素，这些神经-激素包括去甲肾上腺素、肾素-血管紧张素-醛固酮、精氨酸加压素、钠尿肽家族。BNP为钠尿肽家族中的一员。据研究表明，BNP在舒张性心衰时有明显增高，所以BNP可以作为舒张性心衰的一种生化指标。无症状性心衰时BNP也会升高。长期以来，诊断慢性舒张性心衰主要依赖临床表现、X线胸片、心脏超声等，缺乏敏感而特异的生化指标，心衰的临床表现缺乏特异性和敏感性，往往产生过度诊断和漏诊，而应用BNP可以较敏感而特异地诊断舒张性心衰，且操作简单。临床表现结合超声心动图，加上血浆BNP的测定可以较敏感而特异地诊断心衰。BNP与心衰的治疗：由于BNP浓度与心室充盈压和室壁张力密切相关,因此与传统临床评估指导的充血性心衰治疗相比,针对降低血浆BNP至正常水平而实现的治疗疗效更佳。很多有关充血性心衰和急性心梗的研究表明，血浆钠尿肽浓度对于预测患者预后有着十分重要的意义，与ANP相比，BNP是一个更佳的独立预后预测因子，可能是BNP与ANP在基因表达调节和代谢清除方面的差异使得BNP可以更精确地反映局部室壁张力。有关BNP与心力衰竭的研究非常多，但由于各自的研究对象不同及心力衰竭诊断标准不同，即使是设计良好的研究也难以进行相互比较，尚需要进一步统一、规范。而且由于受年龄、性别、相关疾病和药物治疗的影响，BNP检测结果分析应该结合临床而不应作为一种孤立的指标。目前在临床上，BNP检测有助于心力衰竭的诊断及预后评价，并可指导心力衰竭的治疗。6参考文献:1.徐晓欣、郑刚B型钠尿肽在心力衰竭诊断中的临床应用；国外医学临床生物化学与检验学分册2005年4月第26卷4期229—231页2.卜殷中张大维刘奇良B型钠尿肽在舒张性心衰和无症状心衰的临床应用价值；华中医学杂志2005年第29卷第4期279—280页3.王瑶陶则伟等B型钠尿肽的研究进展；心脏杂志2003.15（6）555—557页4.鄂立平等B型钠尿肽在心衰诊断中的应用价值；临床医药72—73页5.夏向南B型钠尿肽—充血性心力衰竭诊断及预后的一个新指标；解放军保健医学杂志2005年第7卷第1期57—59页6.郭晓玲等B型钠尿肽—诊断心力衰竭的新指标；7.李淑萍B型钠尿肽检测的临床应用；现代检验医学杂志2005年5月第20卷第3期42—43页8.黄水明等B型钠尿肽检测对心力衰竭的早期诊断价值；心脑血管病防治2005年2月第5卷第1期32—34页9.袁远等B型钠尿肽检测在慢性充血性心力衰竭诊断中的价值；检验医学2006年第21卷第2期139—142页10.李卫鹏等B型钠尿肽研究进展；国外医学临床生物化学与检验学分册2004年5月第25卷3期260—262页11.任众环等B型钠尿肽在诊治充血性心力衰竭中的价值；中国中西医结合急救杂志2003年9月第10卷第5期319—321页12.秀玲等心力衰竭患者血浆B型钠尿肽变化及临床意义；2005年第5卷第5期山东医药50—51页13.江洁华等血清BNP测定在充血性心力衰竭诊断中的应用；热带医学杂志2006年2月第6卷第2期178—180页