AP的诊治指南

重症急性胰腺炎的诊断与治疗苏州大学附属第二消化科王少峰一、概述急性胰腺炎（acutepacreatitis,AP）是多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴可不伴其他器官功能改变的疾病.临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点，大多数患者的病情呈自限性；20%~30%的患者临床经过凶险。总体病死率为5%~10%。二、术语和定义临床用术语其他术语（一）临床术语1.AP临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛），血清淀粉酶活性增高≥正常上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。2.轻症AP(MAP)具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；对液体补充治疗反应良好。Ranson评分＜3，或APACHE-Ⅱ＜8，或CT分级为A、B、C。3.重症AP(SAP)具备AP的临床表现和生化改变，且具有下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；器官衰竭；功能障碍或对液体补充治疗反应良好。Ranson评分≥3；或APACHE-Ⅱ≥8；CT分级为D、E。4.建议（1）对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为暴发性胰腺炎（fulminaatepancreatitis),或早期重症AP。其定义为：SAP患者发病后72h内出现下列之一者：肾功能衰竭（血清肌酐176.8＞μmol/L);呼吸衰竭(PaO2≤mmHg);休克(收缩压≤80mmHg,持续15min);凝血功能障碍[PT小于正常人的70%、和/或APTT＞45s]；败血症（T＞38.5℃、WBC＞16.0×109/L、剩余碱≤4mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阳性）；全身炎症反应综合症.4.建议（2）临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”，“急性出血性胰腺炎”“急性胰腺蜂窝炎”等名称。4.建议（3）临床上AP诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：AP（胆源性、重型、ARDS），AP（胆源性、轻型）。4.建议（4）AP临床分级诊断如仅临床用，可应用Ranson标准或CT分级；临床科研用多采用于APACHE-Ⅱ积分和CT分级。(二)其他术语急性液体积聚：发生于病程早期,胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜.胰腺坏死：增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织.假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于AP起病4周后。胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。三、AP病因(一)常见病因胆石症(包括胆道微结石)酒精高脂血症（二）其他病因壶腹乳头括约肌功能不良药物和毒物逆行性胰胆管造影(ERCP)后十二指肠乳头旁憩室外伤性高钙血症腹部手术后胰腺分裂壶腹周围癌胰腺癌,血管炎感染性(柯萨奇病毒,腮腺炎病毒,AIDS病毒,蛔虫症)自身免疫性(系统性红斑狼疮,干燥综合征)α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。（三）特发性经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性胰腺炎，约占5%~7%未能找到病因。四、AP病因调查详细询问病史：家族史、既往史、酒精摄入史、服药史等，计算体重指数(BMI)。基本检查：血清淀粉酶测定、肝功能、血脂、血糖、血钙；腹部B超检查。深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿瘤标志物测定（CEA、CA19-9）；CT扫描（必要时增强CT），ERCP/MRCP，超声内镜检查，壶腹乳头括约肌测压（必要时）胰腺外分泌功能检测等。五、AP诊断流程（一）AP临床表现1.临床症状腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。此外，AP还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔积液的出现与AP的严重度密切相关并提示预后不良；少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病的表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。2.体征体征上，轻症者仅为轻度压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Tuner征，Cullen征。少数患者因脾静脉栓塞出现门脉高压，脾肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。3.全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（Systemicinflammatoryresponsesydrome，SIRS）的临床判断标准是：①心率90次/min；；②肛温36℃或38℃③血白细胞4×109/L或12×109/L或未成熟粒细胞10%；④呼吸20次/min或PCO232.33mmHg；如满足上述两项并排除其他已知因素，即可以诊断。SIRS见于SAP急性反应期和胰腺坏死继发感染期。腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)此词由Kron于1980年首次使用。ACS是指任何原因引起的腹腔压力升高所导致的心血管、肺、肾等内脏及腹壁和颅内损害，从而出现的一系列病理生理综合征。SAP时,腹腔内压(IAP)增加,当≥25cmH2O时,就会引发脏器功能损害,出现ACS。本综合征常是暴发性急性胰腺炎的重要合并症及死亡原因之一。（二）辅助检查1.血清淀粉酶强度血清淀粉酶的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。患者是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起血清淀粉酶增高。2.血清脂肪酶血清脂肪酶测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高时，血清脂肪酶活性测定有互补作用。血清脂肪酶活性与疾病的严重程度不呈正相关。3.其他血清标志物C反应蛋白（CRP）：发病后72小时CRP＞150mg/L提示胰腺组织坏死可能。敏感性达67%~100%，具有简单而快速的优点。血清白介素6：＞130u/ml有早期诊断价值，动态测定其水平增高提示预后不良。4.影像学诊断(1)B型超声波检查B超是诊断胰腺疾病的重要手段。在发病初期24~48h行B超检查，可初步判断胰腺组织形态学变化，了解胰腺有无坏死、渗出、肿块、囊肿、结石、钙化、胰管扩张等、了解胆道有无结石、蛔虫和胆管扩张等。但B超常因急性胰腺炎时的上腹部胀气而影响观察，对AP不能做出准确的判断。(2)CT检查推荐CT检查作为诊断AP的标准影像学方法。必要时行增强CT或动态增强CT检查。根据炎症的严重程度分级，分为A~E级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A~C级：临床上为MAP；D、E级：临床上为SAP。BalthazarCT分级系统胰腺坏死范围积分为：胰腺坏死≤30％，加2分；≤50％，加4分；＞50％，加6分。根据以上两方面所得积分评定三级严重度：Ⅰ级：0~3分；Ⅱ级：4~6分；Ⅲ级：7~10分分级胰腺组织影像学改变积分A级B级C级D级E级胰腺正常胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规则、密度不均、胰管扩张、局限性积液）除B级病变外，还有胰周的炎症改变除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区胰腺或胰周有2个可多个积液积气区012345.建议必须强调临床表现在诊断AP中的地位.持续性上腹痛、血清淀粉酶增高、影象学改变，排除其他疾病，可以诊断本病；临床上不再应用“中度AP”，或“重症倾向”；临床上应注意一部分急性胰腺炎患者从MAP转化为SAP的可能性。因此必须对病情作动态观察。除Ranson指标、APACHE-Ⅱ指标外，其他有价值的判别指标有：体重指数超过28kg/m2；胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液；72h后CRP＞150mg/L，并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标。六、临床严重度的评估标准APACHEⅡ评分Ranson标准评分C反应蛋白（CRP）CT分级体重指数(BMI)胸膜渗出1.Ranson标准：Ranson(1974)提出预测AP严重性的指标11项(表1)具备的指征项目越多，则死亡率亦越高。0～2项指标死亡率为0.9%，3～4项指征死亡率为16%，5～6项指征死亡率为40%，7～8项指征为100%。≥3项阳性为SAP。Ranson评分分起初是建立在酒精性胰腺炎的基础上的,故对胆源性胰腺炎的评价并不满意，为此后来特别制定了胆源性胰腺炎的标准(表2)。该标准为临床判断SAP提供了方便，是目前应用最为广泛的标准。表1、Ranson标准（酒精性）入院时入院后48小时1.年龄＞55岁1.HCT下降＞10%2.白细胞数＞16×109/L2.BUN升高1.79mmol/L3.血糖＞11.2mmol/L3.血清钙＜2mmol/L4.血清LDH＞350IU/L4.动脉血PO2＜8kPa5.血清GOT＞250IU/L5.碱缺乏＞4mmol/L6.估计体液丢失＞6L表2、Ranson标准（胆源性）入院时入院后48小时1.年龄＞70岁1.HCT下降＞10%2.白细胞数＞18×109/L2.BUN升高0.72mmol/L3.血糖＞11.2mmol/L3.血清钙＜2mmol/L4.血清LDH＞400IU/L4.动脉血PO2＜8kPa5.血清GOT＞250IU/L5.碱缺乏＞5mmol/L6.估计体液丢失＞4LCT分级A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A~C级：临床上为MAP；D、E级：临床上为SAP。7．APACHEⅡ评分这Knaus创立的急性生理学和慢性健康评估系统（AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation,APACH），这是一项根据生理测量值改变，年龄和以往健康情况来评估疾病严重性的方法。APACHEⅡ评分系统用于疾病最初的严重程度和以后出现并发症的概率的大小。评分是由急性生理计分（APS）、年龄计分和慢性健康计分相加的总和所得。8分或8分以上为重症病例，但许多分数较低却有并发症产生的病例也应属于重症。急性生理学评估系统APS+4+3+2+10+1+2+3+4直肠体温（℃）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.9动脉血压（kPa）≥2117-2115-179-146.5-9≤6.5心率≥180140-179110-13970-10950-69≤49呼吸频率≥5035-4925-3412-2410-116-9≤5氧合作用a:FiO2≥0.5A-aDO2≥500350-490200-349＜200b:FiO2＜0.5PaO2＞7061-70＜55-60＜55动脉pH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24＜7.15血钠（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119＜110血钾（mmol/L）≥76-6.95-5.93.5-4.53-3.42.5-2.9＜2.5肌酐（mg/dl）＞3.52.0-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.