CAP的诊断和治疗.

社区获得性肺炎诊断和治疗驻马店市中心医院呼吸内科李海明定义社区获得性肺炎(community-acquired-pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而人院后在潜伏期内发病的肺炎曾被称为“人类死亡的船长”的CAP迄今仍是导致死亡的常见感染性疾病之一LRTILRTI（下呼吸道感染）包括：CAP、AECOPD及支气管扩张症急性加重。CAP的临床诊断新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)闻及湿性啰音WBC10x109/L或4x109/L，伴或不伴细胞核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液上述1一4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断病原学检查1.对门诊的CAP患者选择性地做病原学检查。2.有表1.所列的临床指征的住院CAP患者应当在治疗前做血培养和合格的痰做涂片检查及培养；如无，则选择性的检查。3.重症CAP患者，至少应当做血培养、尿嗜肺军团菌和肺炎链球菌抗原测定及合格痰标本培养。对气管插管患者，应做气管内抽吸物培养。指征血培养痰培养军团菌UAT肺炎球菌UAT其他住ICU××××ת院外抗生素治疗无效×××空洞×××白细胞减少××嗜酒××××慢性重症肝病××重症阻塞性/结构性肺病×无脾（解剖学或功能性的）××近期旅游（过去2周内）××军团菌UAT阳性×NA肺炎球菌UAT阳性××NA胸腔积液×××××bcdea.如果气管插管可气管内抽吸物培养；可能的话，做BALF培养。b.真菌和结核杆菌培养。c.详见表8。d.军团菌的特殊培养基。e.胸腔穿刺并胸腔积液培养。表1进一步检查的临床指征CAP的病原学诊断痰细菌学检查采集:尽量在抗微生物药物治疗前采集标本。漱口、深咳，留取脓性痰送检送检:尽快送检，不得超过2h，延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24h内处理。实验室处理:挑取脓性部分涂片作革兰染色，低倍镜下鳞状上皮细胞/多形核白细胞应1:2.5，用合格痰标本接种，用标准4区划线法接种作半定量培养CAP的病原学诊断血清学标本的采集采集间隔2一4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定检测结果诊断意义的判断确定诊断血或胸液培养到病原菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml（半定量培养++）,BALF标本≥104CFU/ml（+～++），防污染毛刷或防污染BALF标本≥103CFU/ml(+)呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌确定诊断血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1:64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1:32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1:128嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性确定诊断血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)对诊断有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++)合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)3d内多次培养到相同细菌血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1:512或IgM抗体滴度≥1:16(微量免疫荧光法)血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体≥1:1024对诊断无价值痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)痰培养为多种病原菌少量(＜+++)生长不符合具有确诊或有意义中的任何1项重症CAP的诊断标准次要标准：呼吸频率30次/minPaO2/FaO2≤250多肺叶浸润意识不清氮质血症[BUN≥7mmol/L(20mg/dl)]白细胞减少（WBC4.0×10/L血小板减少（Plat100×10/L）体温不升（T36℃）低血压需积极进行容量复苏99重症CAP诊断标准主要标准：有创机械通气感染性休克需应用升压药CAP病原学调查*****CAP选择抗微生物药物的注意事项我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(I+R)在20%左右，对青霉素中介时仍可选择青霉素，但需240万U，ivgtt，q4-6h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素我国肺炎球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，不宜单独应用大环内酯类支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内醋类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜CAP选择抗微生物药物的注意事项抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可;对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周CAP选择抗微生物药物的注意事项对肺炎支原体、肺炎衣原体感染的疗程建议10～14d，军团菌属感染的疗程建议10～21d重症肺炎除应用有效抗微生物药物外，营养支持和呼吸道分泌物引流十分重要对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗CAP经验性抗生素治疗(Ⅰ)院外患者1.既往身体健康且3个月内未用抗微生物药物一种大环内酯类（Ⅰ级证据）多西环素（Ⅲ级证据）2.存在伴发病，如慢性心、肺、肝、肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶液质；无脾；免疫抑制状态或应用免疫抑制药物；或3个月内应用过抗微生物药物。一种呼吸喹诺酮类[莫西沙星、吉米沙星、或左旋氧氟沙星（750mg)]（Ⅰ级证据）一种β-内酰胺类加一种大环内酯类（Ⅰ级证据）3.高水平（MIC≥16ng/ml)耐大环内酯类的肺炎球菌感染高发地区，对无伴发病的患者考虑选择列于（2）的药物（Ⅲ级证据）CAP经验性抗生素治疗(Ⅱ)非ICU的住院患者一种呼吸喹诺酮类（Ⅰ级证据）一种β-内酰胺类加一种大环内酯类（Ⅰ级证据）CAP经验性抗生素治疗(Ⅲ)ICU的住院患者一种β-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林-舒巴坦）加阿奇霉素（Ⅱ级证据）或一种呼吸喹诺酮（Ⅰ级证据）（对青霉素过敏患者推荐一种呼吸喹诺酮和阿奇霉素）特别关注如果有铜绿假单胞菌可能一种抗肺炎球菌、抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、伊米配能或美罗培南）加环丙沙星或左旋氧氟沙星（750mg）或上述的β-内酰胺类加一种氨基糖苷类和阿奇霉素。或上述的β-内酰胺类加一种氨基糖苷类和一种抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，将上述的β-内酰胺类调换成氨曲南）（Ⅲ级证据）如果考虑MRSA，加万古霉素或利奈唑胺（Ⅲ级证据）第一次应用抗生素的时间通过急诊室入院的患者，在急诊室就应当应用第一次抗生素。委员会认为诊断成立，应尽快使用抗生素治疗，可降低病死率。由静脉到口服序贯治疗当患者血流动力学稳定，临床情况改善，能咽下药物并胃肠道功能正常时，应静脉改为口服序贯治疗。抗生素治疗持续时间CAP患者抗生素最少应用5d。热退48～72h，与CAP有关的临床征象不稳定不超过一项可停药。体温≤37.8℃心率≤100次/min呼吸频率≤24次/min收缩压≥90mmHgSaO2≥90%或PaO2≥60mmHg(呼吸室内空气）能够正常进食意识状态正常表2临床稳定的指标无反应肺炎在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况（临床症状恶化或症状无变化）称“无反应肺炎”。无反应肺炎的分型和病因无改善恶化或进展早期（72h）正常反应晚期耐药病原微生物未覆盖病原体耐药肺炎旁积液/脓肿院内超级感染HAP肺外感染非感染性因素肺炎的并发症（如BOOP）误诊：PE、慢性心力衰竭、血管炎药物热早期（72h）病情严重程度病原微生物耐药未覆盖病原体耐药迁徙性感染脓肿/肺炎旁积液心内膜炎、脑膜炎、关节炎误诊PE、误吸、ARDS血管炎（如SLE）晚期院内超级感染HAP肺外感染伴发病急性加重疾病过程中发生的非感染性疾病PE心肌炎肾衰竭无反应肺炎的原因耐药菌（DRSP、MRSA、PA）军团菌少见病原体（Tb)、曲霉感染性（40%）非感染性（15%）新生物肺出血肺水肿BOOPPE肺血管炎嗜酸性肺炎原因不明（45%）ARDS所有CAP患者达到临床稳定状态的中位时间为3d，约有¼患者达到这一系列标准的时间≥6d。因此在治疗的前72h很难进行无反应肺炎的诊断，只有在病情恶化或有新的病原体培养资料或流行病学调查提示其他病因时才考虑这一阶段的诊断。无反应肺炎的临床评估重新考虑CAP的诊断是否正确目前治疗的病原体是否为致病原目前针对的病原体是否可能耐药是否有气道阻塞，如痰液是否忽视了应该引流的播散感染性，如胸腔积液、脑脓肿、是否存在药物热