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经桡动脉途径冠脉介入诊疗常见问题回顾性分析陈宗宁1邓永莲赵渊李玉英和清华茶丽珠云南省丽江市人民医院心内科674100摘要：目的调查分析了经桡动脉途径行冠脉介入诊疗中出现的常见问题及相关并发症，并针对这些问题提出了一些对策。方法回顾了本院2010年1月~2013年6月间276例患者，观察并记录其行经桡动脉途径冠脉介入诊疗出现的问题并进行原因分析。结果276例患者中，行经桡动脉冠脉造影184例，其中26例患者冠脉造影失败；而行经桡动脉冠脉介入治疗92例患者中，出现2例患者介入治疗失败，后采用经股动脉介入治疗。结论经桡动脉冠脉介入诊疗对于患者的损伤小、易止血，且不影响患者的术后活动，但增加了手术实施的难度，因此需要施术者加强桡动脉穿刺技巧，熟练选取导管、导丝等器械。关键词：桡动脉；冠脉介入；失败因素；对策中图分类号：R-3文献标识码：文章编号：治疗冠心病等疾病的传统方法多采用经股动脉冠脉介入诊疗，但因股动脉血管较粗，一定程度上增加了术后并发症的发生频率，随着医疗设备以及器械的改进和发展，小内径导管的应用，使经桡动脉冠状动脉介入诊疗成为现实，由于其损伤小、易止血、并发症少的优势，已成为冠心病等介入治疗的首选方案[1,2,3]。但是，经桡动脉冠状动脉介入诊疗中也会存在相关问题，如因穿刺或者导管置入等引起桡动脉痉挛、Allen试验阴性、锁骨下动脉及升主动脉严重迂回等，对经桡动脉冠状动脉介入诊疗的实施造成不利影响[4]。因此，及时发现经桡动脉冠状动脉介入诊疗中的问题，提出合理的处理方法，对于临床冠心病等的治疗具有重要意义。1.资料与方法1.1一般资料选取于2010年1月~2013年6月间来本院心内科就诊并行经桡动脉途径冠脉介入诊疗的276例患者为研究对象，纳入研究的患者均出现胸痛、心悸、心绞痛等冠心病典型症状，同时无肝肾功能障碍，出现雷诺综合症、上肢动脉闭塞疾病等冠脉介入治疗的禁忌证，并于术前行Allen试验判断为阳性。276例患者中，男152例，女124例；患者最小年龄为35岁，最大年龄为78岁，平均年龄为（65.36±12.60）岁；行经桡动脉冠脉造影184例，行经桡动脉冠脉介入治疗92例。1陈宗宁，男，出生年月：1973.1，籍贯：剑川县，职称：副主任医师，手机：13578395980，E-mail：chenzl120@163.com主要研究方向：心血管内科临床及介入诊疗1.2研究方法1.2.1Allen试验[5]所有患者术前均行Allen实验，以验证尺、桡动脉间是否具有良好的侧支循环，作为是否可行经桡动脉冠脉介入治疗的判断依据，其主要步骤如下，同时按压患者的桡动脉和尺动脉，并嘱患者反复握拳、并伸展，约5~7次后手掌变白为止，后停止压迫尺动脉，密切观察手掌颜色恢复情况，若10s内手掌变红恢复，则表明尺、桡动脉间具有良好的侧支循环，可行经桡动脉冠脉介入诊疗。1.2.2操作方法嘱患者取平卧位，自然伸直手臂，并垫高手腕部以保持手背屈，便于穿刺，选取沿桡动脉走向且搏动强烈的部位作为穿刺位点，采用75%乙醇对于穿刺部位进行消毒处理，沿桡动脉走向注射利多卡因进行局部麻醉，将穿刺针保持与皮肤呈30度~40度角进针，注意进针速度，若出现搏动性鲜红色血液涌出，即为穿刺成功；沿穿刺针无阻力导入钢丝，后退出穿刺针，此时可在此注射里卡多因以保证麻醉效果，同时防止动脉痉挛发生；后置入6F桡动脉鞘，注射肝素3000U，硝酸甘油200μg。待穿刺过程以及血管途径顺利建立后，按照诊、疗的不同选择合适的导管进行操作。术后及时拔除桡动脉鞘，使用止血器压迫包扎，同时密切关注患者的桡动脉搏动情况，防止动脉闭塞发生，同时注意定时放松止血器至完成止血[6]。1.3观察指标观察并记录所有患者中经桡动脉冠脉介入诊疗中所出现的问题及其原因，通知记录不良反应的发生状况。1.4统计分析数据分析采用SPSS17.0统计学软件进行，采用描述性统计分析。2结果2.1经桡动脉冠脉介入诊疗的问题及原因分析于2010年1月~2013年6月间来本院心内科就诊并行经桡动脉途径冠脉介入诊疗的276例患者中，行经桡动脉冠脉造影184例，其中26例患者冠脉造影失败，而行经股动脉冠脉造影；而行经桡动脉冠脉介入治疗92例患者中，出现2例患者介入治疗失败，后采用经股动脉介入治疗。根据笔者的观察记录和分析，经桡动脉冠脉介入诊疗之所以失败，大致可归于两个主要原因，即穿刺失败和导管无法到位，其中有5例治疗失败患者是由于桡动脉内径过细或穿刺部位搏动微弱和4例治疗失败患者由于进针后仅见桡动脉滴血、导引钢丝进入动脉夹层、插入鞘管后回抽无血液而导致穿刺失败。在导管无法到位的治疗失败患者中，7例患者发生桡动脉痉挛，导管置入时疼痛严重，以至手术无法进行；3例患者桡动脉中段严重扭曲；6例患者锁骨下动脉、头臂干或升主动脉严重迂曲；3例患者主动脉根部扩张、或冠状动脉开口异常。2.2围手术期并发症发生情况对于行桡动脉冠脉介入诊疗成功的248例患者而言，围手术期发生并发症8例，其中出现穿刺部位出血2例，因桡动脉痉挛造成桡动脉鞘拔出困难或患者疼痛3例，穿刺前臂血肿1例，1例患者出现心律失常，但未有桡动脉血栓等严重并发症发生。3讨论传统的冠脉介入手术多采用经股动脉路径，这种治疗方法对于穿刺操作而言，方便易行，动脉痉挛的发生相对较少，但由于术后压迫止血困难，容易发生血肿、假性动脉瘤等并发症状，不利于术后的早期活动，影响患者的生活质量，严重者甚至会发生肺栓塞，危及患者的生命安全。因此，自1992年Kiemeneij首次成功实施经桡动脉径路PTCA后，经桡动脉入路冠状动脉介入诊疗因其表浅便于穿刺、止血，神经分布较少，不影响术后活动等优势，逐渐成为治疗冠心病等疾病的首选方案[7]。但是，这种治疗方法也有其一定的弊端，一定程度上增加了介入诊疗的难度，对于手术实施提出了更高的要求。随着经桡动脉冠状动脉介入诊疗在临床中的广泛应用，经桡动脉冠脉介入诊疗手术逐渐暴露出其问题，在实际手术操作中，需要施术者密切观察分析存在的问题，并认真分析其原因加以处理，以确保手术的顺利实施和患者的健康安全。3.1穿刺成功率是影响经桡动脉冠脉介入诊疗成功与否的重要因素在笔者所引用的276例患者中，其治疗失败患者中，有9例患者是由于穿刺失败而导致治疗失败，因此，穿刺是否成功是影响手术成功的重要因素，穿刺位点的选择、局部麻醉情况、进针速度等等都会对穿刺的结果造成影响，进而影响经桡动脉冠脉介入诊疗，这就要求提高施术者的穿刺技能，提高穿刺成功率。9例穿刺失败患者中，有5例患者桡动脉内径过细或穿刺部位搏动微弱，穿刺部位搏动较弱，会影响血液的回流，造成进针后仅见桡动脉滴血、导引钢丝进入动脉夹层、插入鞘管后回抽无血液；另外，局部麻醉过度，往往会减弱搏动的强度，降低穿刺的成功率；熟练的穿刺技巧对于穿刺的成功也较为关键，施术者需要不断加强自身的专业技能，熟练掌握穿刺的规范操作，此外，施术者需要注意，对于钢丝的导入要力求无阻力，切勿强行推送造成血管损伤或导入动脉夹层，以免造成穿刺失败。3.2桡动脉痉挛的发生影响经桡动脉冠脉介入诊疗成功与否的关键因素桡动脉属于较易发生痉挛的肌性血管之一，易激惹，收缩性强，且痉挛时间长，因此反复穿刺或刺激容易引发桡动脉痉挛，往往会对手术的实施造成较大困难，甚至导致经桡动脉冠脉介入诊疗无法进行。血管径路解剖异常、血管扭曲、导丝导管等进入桡动脉分支等均可诱发痉挛。[8]本文中，有7例患者因发生桡动脉痉挛，导管置入时疼痛严重，未能进行手术。为了减少痉挛的发生，手术前要尽量缓解患者紧张和焦虑情绪，充分麻醉，应用硝酸甘油、维拉帕米和利多卡因等药物，选择亲水涂层的“泥鳅”导丝十分有用。本文中，我们有3例发生桡动脉严重痉挛，导管在血管内不能进出、鞘管不能拔除，经反复给予硝酸甘油、维拉帕米和利多卡因等药物，最终得到有效地治疗。[9]3.3并发症的发生是影响经桡动脉冠脉介入诊疗成功与否不可忽视的因素[10]一般而言，采用经桡动脉冠脉介入诊疗，往往不易发生出血，在276例患者中，围手术期发生并发症8例，其中出现穿刺部位出血2例，因桡动脉痉挛造成桡动脉鞘拔出困难或患者疼痛3例，穿刺前臂血肿1例，1例患者出现心律失常，但未有桡动脉血栓等严重并发症发生。在2例出血患者中，有1例患者出现了小血肿，1例出现了大血肿，通常情况下，小血肿可不予处理，待其自行恢复即可，大的血肿需要重新进行压迫包扎。此外，本文中，有3例患者出现了因桡动脉痉挛造成桡动脉鞘拔除困难的问题，这种情况下，需要经过扩张血管药物处理后再拔除，切不可盲目用力，以免造成桡动脉损伤引发严重的后果。总之，这些并发症的发生严重影响了经桡动脉冠脉介入诊疗。综上所述，经桡动脉冠脉介入诊疗对于患者的损伤小、易止血，且不影响患者的术后活动，对于动脉血栓、穿刺部位出血等并发症发生减少，但也增加了手术实施的难度，因此需要施术者加强桡动脉穿刺技巧，熟练选取导管、导丝等器械，有效减少桡动脉痉挛、血肿等的发生，提高患者的生活质量。参考文献：[1]何照国，吴敏，张明德，等.经桡动脉行冠脉介入治疗冠心病500例[J].实用医药杂志，2012，07：592-593..[2]冷闰杰，肖林.经股动脉和桡动脉途径行冠脉介入诊疗术比较[J].中国医药科学，2013，13：8..[3]方钊华.经桡动脉途径冠状动脉介入诊疗围手术期的护理体会[J].中国全科医学，2013，06：991-992.[4]许丽华.经桡动脉PCI桡动脉痉挛的预防与护理[J].中国误诊学杂志，2008，02：281-282.[5]郑英花，龙凤英.Allen试验阴性患者经桡动脉行冠状动脉介入治疗80例的护理[J].中国误诊学杂志，2009，9(17)：159-160.[6]李浪，李醒三，刘唐威，等.经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗的临床研究[J].广西医科大学学报，2006，06：937-939.[7]林俊敏.经桡动脉途径行冠脉介入诊疗增加患者舒适性及安全性的临床研究[J].中国医药指南，2012，35：94-95.[8]梁铁彪，周玉杰，刘同库，等.药物预防桡动脉痉挛(经桡动脉介入治疗)效果的观察[J].医学综述，2009，09：1414-1417.[9]龙海燕，李军，等.经桡动脉途径冠脉造影致桡神经损伤1例的护理并方法总结[J].中国医药导报，2014，02：105.[10]陆群峰.经桡动脉行冠脉介入术后血管并发症的临床因素分析[J].同济大学学报（医学版），2014，03：58.