C-反应蛋白临床应用的现状和展望

C-反应蛋白临床应用的现状和展望上海第二医科大学附属新华医院沈霞C－反应蛋白（C－neactiveprotein，简称CRP）早于1930年由Tilet和Fnancis首先发现，作为肺炎双球菌性肺炎的标志物，在钙离子存在的情况下，此蛋白质能与肺炎球菌英膜C多糖物质（C－polysaccharidesubstande，简称CPS）形成复合物，为此命名为C－反应素。1941年Abernethy及Avery确定它是蛋白质，即称之为C－反应蛋白质。此后CRP被用于观察多种疾病的状况，在炎症或组织损伤的情况下的非特异性标志物，并能视为急性反应时相蛋白之一，包括在急性炎症时呈现出其它蛋白质和糖蛋白的增加。CRP由肝细胞合成，分子量为100，000－144，000，由5个相同的亚单位以非共价键聚集而成环状对称五聚体，在血清，脑脊液，关节滑膜炎，羊水，胸腹水和水疱液内均可被检测。CRP不能穿过胎盘，在正常人血清中CRP含量低微，随年龄增长而增长，在疾病发作后几小时CRP含量就有成倍增长趋势，甚至高达2000倍，并较其它时相蛋白增长快而显著，此升高的幅度与感染的程度呈正相关。CRP具有主要调理素作用，能与广谱细菌和组织膜结合，增加吞噬细胞的活性和运动，促进对各种细胞菌和异物的吞噬，起着修复组织和消除炎症的作用。在急性炎症期CRP还伴有免疫系统功能，能与T淋巴细胞特异性地结合，改变或限制这些细胞的某些功能，CRP还能抑制血小板的聚集及活性反应。一、CRP与其它炎症因子的相关性：CRP与其它炎症因子如：多行核白细胞，α－糖蛋白，红细胞沉降率等具有密切相关性，在炎症反应中，吞噬细胞能吞噬细胞并导致白细胞介素I释放，白细胞介素I促使肝脏不断产生CRP，因而CRP含量可成倍上升，而且炎症反应改变了CRP生物合成和分解代谢率，它对分布在体内的微生物及/或改变了的炎症组织上的配体有识别能力，并能与配体结合后固定在补体C1q片断上，形成一个IqG抗原和CRP复合物的激活补体经典途径，使C3转化酶将C3裂解为C3a,C3b,然后C3b与CRP配体形成C3b特异受体可激活吞噬细胞，增强其吞噬的活性和运动，促进对各种细菌和异物的吞噬，起着修复组织和消除炎症的作用，故CRP与WBC存在呈正相关，在炎症反应中起着积极作用，使人体具有非特异性的抵抗力。与ESR相比，CRP在疾病发作时含量增高比ERS更早，回复正常也较快，具有极高的敏感性，而ESR在采血后2小时内进行测定，贫血或蛋白质浓度降低者或某些免疫学状态改变均会影响其结果，CRP则不然，为此，在WBC中性细胞核象变化，ESR和CRP四个指标中，CRP是最敏感和实用的指标。二、CRP的临床应用当其它临床参数尚未能明确诊断时，CRP测定有助于临床早期揭示炎症和组织损伤，常用于下列三种情况：（一）支持诊断的依据CRP可用于细菌和病毒感染的鉴别诊断，一旦发生炎症和损伤后就可使CRP水平增高，例如：脓毒血症患儿可呈现出高热和CRP水平迅速增高，而依赖血培养诊断至少需要48小时，且阳性率不高。为此，CRP含量的研究可急剧增加，而且几乎与组织损伤程度成正比，其敏感性可达99～100％，比其它任何血浆蛋白质定量作为细菌感染的指标更敏感。对于其它指标均阴性，唯有CRP并非十分特异，在某些病毒感染时，亦可引起增加，将有待于进一步明确其机理。但这些增加往往可解释为继发细菌感染。有时CRP值呈正常水平比其含量增加更予以重视。CRP不能穿过胎盘膜，出生后几小时若新生婴儿体内被检出CRP，这可能是其母体有羊水破裂，PROM延长，可视作为新生婴儿细菌感染的执征。病情好转后，CRP回复到正常水平的速度都比其他急性相蛋白要快。CRP是鉴别细菌于病毒性脑炎的最佳试验，偶尔出现的假阳性结果并不会制约它的优点。因为其它细菌感染也同样可以威胁生命而需求抗生素治疗。关键在于因假阴性而造成延误细菌性脑膜炎患者，为此，临床医生必须全面分析病史和CRP试验内在的限度及其与宿主炎症反应的关系。CRP定量比其它实验诊断更快速有效地检测细菌性脑膜炎，甚至比细菌涂片后进行Gram's染色更为敏感。其阳性率分别为99％和80％。有作者检验24例细菌性脑膜炎患者，CRP均上升，比其它检测指标敏感。对于心梗（AMI）病人，CK－MB（肌酸激酶）片断中升高和CRP含量之间的关系已有报导指出病人出现胸痛，CK－MB水平尚未出现升高之前CRP值已回复到正常，而临床上疑似心梗的病例进一步研究的焦点在何以会发生冠脉血栓形成和痉挛？对因不稳定性心绞痛（UA）而行冠状动脉旁路手术时观察到UA患者的一支或多支冠脉表面有反映炎症的红色条纹区存在。对因AMI而死亡者尸检也发现冠脉血管内膜上园细胞和肥大细胞浸润增加。所以，炎症是否是冠脉血栓形成和痉挛的始动因素，正引起人们的重视。国内王氏等也报导了冠心病（CAD）的严重程度与炎症反应有关，反映体内炎性反应程度的CRP浓度变化与CAD的严重程度完全一致。（二）随访和监控疗效：在疾病发作后的六小时时CRP含量即迅速升高，持续的时间与病程相仿，一旦疾病恢复，CRP含量迅速下降，对临床有一个先驱预报作用。若CRP持续升高或再度回升提示必须予以重视。为此，在病程中，作一系列CRP测定，对观察有否病情加重，呈现并发症和治疗监控等提供了有价值的信息。在心脏外科手术中也用CRP作监控研究表明CRP定量可在症状发作前预报有否手术后感染并发症。进胸腔术中和术后作CRP测定比白细胞计数和体温升高更具有判断感染的临床价值。患者接受塑料人工关节，如臀部股骨颈时，CRP测定可用于鉴别诊断臀部菌血症或机械性损伤，前者CRP含量升高，而后者则保持正常水平。CRP值定量用于多于移植患者时，正常骨髓移植患者呈现CRP低值伴同高lqE水平。若结果相反，则可用来诊断来自于菌血症的宿主抗排异反应。肾同种移植者CRP值可高达60mg/l，表示伴有其它并发症的急性排异反应。在风湿病的邻域中，研究和比较血清及关节腔液内CRP浓度呈现相关性。关节腔液CRP含量降低原因可能是受损组织受体与CRP结合或特异性消耗所致。风湿性关节炎患者血清中，CRP含量与X光片中的变化显示了明显的相关性。这些变化与风湿性关节炎的全过程也呈现着显著的正相关，所以CRP定量在风湿病炎症中起着重要的作用。CRP定量也可用于肿瘤邻域，CRP含量测定与血清中？FP定量联合检测可对肝细胞性Ca和肝脏良性疾患者显示有效的鉴别作用。肿瘤切除后CRP含量也有下降趋势。胰腺肿瘤患者测定CRP含量可推测肿瘤的程度，有助于临床估计肿瘤的进程。对炎症疾患的监测方面如：心内膜炎、CRP定量测定比血培养细菌计数对感染性心内膜炎预后判断和预报继发感染方面更有价值。CRP定量也可用于估价急性胰腺炎的严重程度，对轻度胰腺炎和出血性胰腺炎可予以鉴别。若CRP高于250mg/L，则可提示为广泛坏死性胰腺炎。（三）筛选作用CRP测定作为筛选试验受到一定的限制。仅心脏外科手术患者术前测定CRP，藉以来预测手术后因感染引起的并发症，也有人建议后可作为献血员筛选试验之一。三、CRP测定的影响因素：见下表1.2.3表1.溶血血清CRP定量的变化血清载负123456CRP浓度（mg/L）67.566.566.966.567.567.5Hgb浓度（umol/L）04590180450630外观溶血程度－－＋（＋＋）（＋＋＋）（＋＋＋＋）上表说明溶血标本对CRP定值无明显的变化。2、动态监视病程在疾病发作后六小时时CRP含量即迅速升高，持续的时间与病程相仿，一旦疾病恢复，CRP含量迅速下降，对临床有一个先驱预报作用。若CRP持续升高或再度回升提高必须予以重视。为此，在病程中，作一系列CRP测定，对观察有否病情加重，呈现并发症和治疗监控等提供了有价值的信息。3、确定抗生素的疗效细菌感染后，进行适当的抗生素治疗，如果治疗有效CRP即迅速下降，无效则持续升高。无并发症（N＝38）或有并发症（N＝22）的细菌性脑脊髓膜炎的每日所测的CRP平均浓度，对照为无菌性脑脊髓膜炎三、常用感染指标WBC、ESR与CRP的比较WBCESRCRP感染时反应速度升高较慢，治疗有效后变化缓慢2-3天可见升高，至少二－三周回复正常变化快速，几小时可见升高，平均8小时CRP增加一倍，随着治愈，一周内恢复正常。影响因素易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、药物治疗等因素的影响。易受温度、贫血、血沉管位置、异常免疫球蛋白或复合物、药物等影响。不受生理、免疫状态药物治疗等影响。鉴别诊断不能鉴别细菌和病毒感染。不易鉴别细菌的病毒感染能鉴别细菌和病毒感染相关疾病的活动性WBC量的变化不能反应疾病的活动性无相关性CRP量的动态变化能反应疾病的活动性四、各种疾病中CRP的测定结果病种病例数CRP（mg/l）检测的结果范围化脓性扁桃体炎3718－83化脓性脑膜炎840－145川畸病1776－152急性肠炎4022－98大叶性肺炎2381－128败血症（血培养可疑）1822－98急性尿路感染768－127缺氧缺血性脑病2115－41荨麻疹1231－80心胸外科术后1天3154－80中耳炎1815－78关节炎718－76五、CRP检测的前提1、要定量测定2、最好采用末梢血3、最好能在1小时内得到实验结果。如医生在1天后收到结果，CRP值的意义就不大了。六、对CRP结果的解释正常人CRP≤10mg/l，其降低比升高更有意义，如果不是新生儿，病程6-12h，可基本排除细菌感染，10-99mg/l，提示局灶性或浅表感染，≥100mg/l提示败血症或侵袭性感染等严重感染。当目前常用的临床参数尚不能明确诊断时，CRP有助于临床早期揭示炎症和组织损伤，是目前诊断多种疾病的指标。总之，CRP定量试验在支持诊断、监控病情、指导治疗、判断预后等方面均有重要价值，但迄今为止仍被忽视，为此建议所有义务工作者哦度应熟悉和掌握CRP临床应用的知识，有人呼吁把CRP测定作为实验室常规检测项目。这是十分必要的。