CD30+间变性大细胞淋巴瘤研究进展

1CD30+间变性大细胞淋巴瘤研究进展关键词：淋巴瘤;间变大细胞;CD30CD30+间变性大细胞淋巴瘤（anaplasticlargecelllymphoma,ALCL）是非霍奇金淋巴瘤中的一个特殊类型，其特征为淋巴结副皮质区和窦状隙内有表达CD30的间变性大淋巴细胞浸润，临床进展较迅速，常伴有B症状和结外病变，尤其多见皮肤和骨的累及。ALCL的免疫表型主要为T细胞型，部分为裸细胞型，少数具有B细胞表型的间变大细胞淋巴瘤在REAL及新的WHO分型中已划入弥漫性大B细胞淋巴瘤。还有部分ALCL在形态学和免疫表型上与霍奇金病有重叠。自1985年Stein等首次提出以来，ALCL在形态学、遗传学、临床特征及治疗等方面均得以较为深入的研究，现将有关进展作一总结。1.形态学特征及分类：ALCL病理表现主要是淋巴结副皮质区浸润和窦状隙内播散。由于肿瘤细胞形态变化较大并伴有反应性细胞，ALCL在形态学上主要分为普通型、小细胞型、淋巴组织细胞型、大细胞型、类霍奇金病型及一些少见类型，其中前三种较为常见。1.1普通型[1]：可见成片的大淋巴细胞，胞核呈马蹄形，染色质较少，可见多个核仁。这类细胞在所有ALCL亚型中均可见到，为ALCL的特征性细胞。1.2小细胞型[2]：具有大小不等的细胞，其中小、中细胞胞核不规则，而大细胞常分布于小血管的周围。该型具有一些普通型的特征（成片的CD30+大细胞）并可以转化为普通型。1.3淋巴组织细胞型[3]：间变性肿瘤细胞被大量的组织细胞所掩盖，但可通过CD30免疫标记区分。组织细胞为反应性细胞，增殖活性低，Ki-67和CD30标记均阴性。由于肿瘤细胞较普通型小，在Kiel分型中被错划为周围T细胞淋巴瘤。2.遗传学特征：1994年Morris等[4]首次发现ALCL最常见的染色体异常为t(2;5)(p23;q35)，2号染色体上的ALK基因与5号染色体上的NPM基因融合。约60％的CD30+ALCL患者有涉及ALK的基因重排，在儿童及年轻人中ALK阳性的比例更高。ALK阳性ALCL预后相对较ALK阴性者好可能与前者发病年龄较轻有部分关联。2.1NPM(Nucleophosmin，核磷酸蛋白)：NPM基因由一个金属结合位点、两个氨基酸丛集区、两个核定位信号（NLS）组成。NPM蛋白是一个38kD的高度保守的核仁磷酸蛋白，能往返于胞浆和核仁，将新合成的蛋白运送到核仁内，其发挥功能依赖于N端的寡聚结构域和C端的核定位信号。NPM蛋白在有丝分裂中被高度磷酸化，参与前核糖体颗粒装配的晚期阶段。Okuda等[5]发现在有丝分裂中由CDK2/cyclinE介导的磷酸化作用启动中心体的复制时，NPM充当了CDK2/cyclinE的作用靶点。在淋巴瘤细胞中，普遍存在的NPM启动子能够使NPM-ALK融合基因处于高表达状态，并且由NPM片断介导的寡聚作用导致NPM-ALK蛋白的活化。2.2ALK(anaplasticlymphomakinase)：ALK基因位于2号染色体p23，编码了一个含1620个氨基酸的受体型酪氨酸激酶[6]。ALK分子具有穿膜RTK的典型结构，包括一个较大的细胞外片断、亲脂性穿膜区以及胞浆内的酪氨酸激酶活化区。NPM-ALK蛋白中与NPM融合的仅是ALK分子的胞浆部分。ALK的细胞外区与白细胞酪氨酸激酶（LTK）的细胞外部分非常类似，故被归入胰岛素受体亚家族。ALK是一个在进化上保守的酪氨酸激酶，经Northern杂交检测到其在鼠的大脑和脊髓中表达，并经免疫杂交发现在新生鼠的大脑中高表达，而成2年鼠大脑中的表达程度较低，而造血组织中未发现ALK的表达。在人类也已证实ALK仅在神经系统表达。ALK在新生大脑中的大量表达提示其在大脑发育过程中发挥着受体作用，但是敲除ALK基因的小鼠无明显的异常，尤其在神经系统未发现有缺陷。因此ALK及其配体的正常功能还有待于进一步研究。有研究发现pleiotyrophin可能是ALK的一个配体[7]。Pleiotyrophin是一个多肽生长因子，能够诱导包括上皮细胞、内皮细胞及基质细胞等多系列细胞的增殖。Pleiotyrophin能使ALK自身磷酸化，二者可能是一个生长因子/受体对。有研究发现一些实体瘤患者血清pleiotyrophin水平明显升高，并在动物实验中也证实pleiotyrophin对肿瘤生长、浸润及转移中起着一定作用，但是在这些细胞中均未能检测到ALK的表达。pleiotyrophin是否是ALK唯一的配体，以及二者在生理状态下的相互作用仍有待进一步研究。2.3NPM-ALK[8-9]：NPM-ALK融合基因编码一个80kd的NPM-ALK杂合蛋白，包含NPM分子的N端的117个氨基酸和ALK蛋白完整的胞浆部分（1058－1620个氨基酸）。互补的ALK-NPM融合基因转录水平较低，在ALCL的发病机制中无重要作用。经免疫组化染色发现NPM-ALK可同时存在于胞浆和胞核。活化的ALK区段能与磷脂酶C－γ的GRB2和SH2区段结合，其相互作用能诱导促有丝分裂活性，与肿瘤的形成有关。用NPM-ALK融合基因转染小鼠的造血细胞可发生具有种植性的淋巴系肿瘤，在体外实验中也发现NPM-ALK能使纤维母细胞发生变异，这些研究都支持NPM-ALK嵌合蛋白具有致癌性的观点。Bischof等用可以介导寡聚作用的TRP（translocatedpromotorregion）替代NPM形成的TPR-ALK嵌合蛋白也能成功地转化纤维母细胞，提示在NPM-ALK对细胞的转化作用中，NPM的功能可能仅仅是介导寡聚反应，而其他的潜在作用还有待进一步研究。在RobertoChiarle[10]最近报道的一项研究中，将NPM-ALK融合基因转入小鼠T细胞，在较短的潜伏期后所有的转基因小鼠均出现恶性淋巴增殖性疾病，为ALCL提供了一个良好的体内研究研究模型。NPM-ALK阳性细胞表现出大量的NPM-ALK自身酪氨酸磷酸化反应，以及其他一些蛋白质的磷酸化反应。ALK分子的胞浆部分在生理情况下通过配体结合形成同源二聚体而产生活性。具有N端寡聚作用的NPM与ALK的胞浆酪氨酸激酶区融合使激酶触发结构域激活，类似于通过一个自然配体使受体发生寡聚作用，使ALK的酪氨酸激酶组成性激活。有关机制的推测可能是致癌性酪氨酸激酶募集（recuit）并依次激活，触发促有丝分裂级联反应，导致细胞的转化。NPM－ALK是一个高度自身磷酸化的分子，其包含21个可能的自身磷酸化位点可作为含有SH2-（Scrhomology2）或PTB-（phosphotyrosinebinding）结构域分子的对接位点（dockingregion），从而激活特异性的信号传导通路。2.4ALCL的其他染色体异常[9,11]：包括t(1;2)(q21;p23)产生TPM3-ALK融合基因，t(2;3)(p23;q21)产生TFG-ALK基因，inv(2)(p23;q35)产生ATIC-ALK基因，t(2;22)(p23;q11)产生CLTCL-ALK基因，以及t(X;2)(q11–12;p23)产生的MSN-ALK基因等，导致多种具有寡聚结构域的蛋白替代NPM而形成变异型ALK嵌合蛋白（非NPM-ALK），这类患者的临床特征与ALK-NPM阳性者相似（附图1）。2.5ALK融合蛋白的细胞内定位及其检测：NPM蛋白的N端具有寡聚结构域，正常情况下可形成同源寡聚体。在ALCL中，NPM-ALK嵌合蛋白可与野生性NPM形成异二聚体，并依赖后者C端的核定位信号而使NPM-ALK能定位于细胞核内。由于NPM-ALK蛋白中的NPM片断缺乏核定位信号，NPM-ALK自身形成的同源寡聚体只能存在于胞浆。因此，NPM-ALK融合蛋白可同时定位于胞浆及胞核。但是其他变异型ALK嵌合蛋白由于缺乏NPM上的核定位信号只能分布于细胞浆内（附图2）。有推测认为NPM-ALK的细胞核内定位并非是淋巴瘤发病机制中所必需的因素。例如能转化纤维母细胞的TPR-ALK嵌合蛋白全部定位于胞浆，并且多种变异型ALK嵌合蛋白也只存在于胞浆内，这些证据均支持了只有胞浆内的NPM-ALK才在ALCL的发病机制中发挥重要作用[9]。3以往主要通过常规细胞遗传学、Southernblot、RT-PCR以及双色FISH(fluorescenceinsituhybridization)等方法检测NPM-ALK易位，但结果差异较大且操作繁杂。ALK及NPM特异性抗体的出现为NPM-ALK及其他变异型ALK嵌合蛋白的检测提供了更为快捷高效的方法――即免疫组化染色[12]。由于除神经系统以外的其他正常组织不表达ALK蛋白，如这些组织ALK免疫组化染色阳性则提示ALK的异常表达。用ALK抗体行免疫组化检测时，NPM-ALK胞浆及胞核染色均阳性，TFG-ALK和ATIC-ALK为胞浆内弥漫性染色，而TPM3-ALK的弥漫性胞浆染色具有外围着色较强的特征，CLTC-ALK为胞浆内细颗粒状染色，MSN-ALK则具有ALK染色局限于细胞膜的特点[11]。这些结果表明ALK的激活发生于不同的细胞区域，并且不同的ALK免疫组化染色模式提示可能存在不同的细胞遗传学变化。而对于NPM抗体检测，NPM-ALK阳性者胞浆及胞核染色均阳性，NPM-ALK阴性者则染色仅限于胞核。（图解见附图）2.6ALK基因重排与其他疾病：除了ALCL以外，ALK基因重排还可见于其他一些疾病及部分健康人[9]。例如炎性纤维母细胞瘤中涉及染色体2p23的重排可形成TPM3-ALK、TPM4-ALK等融合基因，并且在来源于组织－单核细胞的罕见肿瘤中也发现有t(2;5)异常[13]。用高敏感性RT-PCR检测NPM-ALK及ATIC-ALK[14]时发现，这些融合基因除了在ALK+ALCL中有高表达以外，还在霍奇金病、反应性淋巴组织及正常人外周血中有低水平表达，认为这些融合基因可能存在于正常（旁观）细胞，提示仅ALK基因重排本身可能不足以引起肿瘤形成，并对实时定量RT-PCR检测微小残留病（MRD）的可靠性提出质疑。3.临床分型及特征：ALCL临床上可分为原发型(denovo)和继发型(由另一种淋巴瘤间变性转化而来)。原发型ALCL根据分子学和临床特征又可以分为原发系统型ALK+ALCL、原发系统型ALK－ALCL和原发皮肤型ALCL。3.1原发系统型ALK+ALCL原发系统型ALK+ALCL具有以下特征[15]：①发病年龄较小，多小于30岁（尤其多见于10-30岁）。②男性多于女性。③发现时多为疾病晚期（Ⅲ－Ⅳ期），常伴有B症状（75%），特别是高热。④结外侵犯多见（60%），约40%患者有2个或2个以上结外病变。在一项大样本研究中发现结外累及部位的比例如下：皮肤占21%，骨占17%（孤立或多发），软组织占17％，肺11％，肝脏8％，而肠道和中枢神经系统罕见。⑤用HE染色分析时骨髓侵犯约11%，如用免疫组化检查则达到30％左右。⑥化疗疗效好，生存率较高。在二项较大样本的研究中，ALK+与ALK－ALCL的5年生存率在分别是71％±6％v15%±11％，和79％v46％。3.2原发系统型ALK－ALCL：发病年龄相对较大，男/女比例较低（0.9），结外病变的发生率较低，但常规治疗疗效较差，预后不良。3.3原发皮肤型ALCL：原发于皮肤，常为无症状的孤立性肿瘤，表面可形成溃疡。多见于老年患者（中位年龄60岁），约占皮肤淋巴瘤的9％，一般不表达ALK蛋白，与系统型ALCL相比预后较好。局限性病灶经手术切除（加或不加放疗）能获得较高的生存率。但是播散性的皮肤病变侵犯皮肤以外组织的危险性较大，需要进行多药联合化疗。4．ALCL的其他分子标志：4.1CD30[16]:ALCL细胞表达的CD30是属于肿瘤坏死因子(TNF)受体超家族的一个120kd的穿膜细胞因子受体，通常表达于活化的T细胞，还可见于霍奇金病、上皮细胞肿瘤等。通过配体（CD30L）刺激CD30可引发多种效应，包括在不同类型细胞的增殖及凋亡作用。有研究发现CD30L能诱导NPM-ALK阳性的