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1慢性心力衰竭的合理用药首都医科大学附属北京安贞医院（100029）吴学思心力衰竭是各种心血管疾病发展的最后阶段，随着对心血管疾病治疗方法的进展和人口寿命的延长，心力衰竭的发生率逐年增加，已成为主要的公共卫生问题。在过去的20年间，心力衰竭的治疗模式发生了很大变化，从过去增加心肌收缩力为主的治疗模式，转变为目前以改善神经激素异常、阻止心肌重塑为主的生物学治疗模式，即从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略。慢性心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓其发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。治疗药物已从过去的强心、利尿和扩血管转变为以利尿剂、肾素－血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂和β－受体阻滞剂为主,辅以洋地黄制剂的综合治疗。一.利尿剂：利尿剂在心力衰竭治疗中起着关键作用，控制缓解心衰症状立竿见影。是其他任一有效治疗心力衰竭措施的基础，此基础地位仍是不可替代的。对所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给与利尿剂。一旦病情控制，即可以最小的有效量长期维持，一般需无限期使用。但在CHF中必须合用抑制交感和RAAS的药物，因为利尿剂只能控制症状和液体潴留而不能改善心脏重塑和生存率。合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础。利尿剂应用于心衰治疗时的注意事项：（1）利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是肾素-血管紧张素系统；因而，联合应用利尿剂与ACEI具有较好的协同作用。（2）噻嗪类更适用于轻度水潴留且肾功能基本正常的心衰病人，如有显著液体潴留或肾功能损害时，宜选用袢利尿剂。（2）利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d,呋噻米20mg/d）逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d即达最大效应，临床一般用量为25~50mg/d。而呋噻米有较好的量效关系，剂量不受限制，甚至可用800～1000mg静点。（3）病情控制即可以最小有效量长期维持，如一日一次或隔日一次，甚至2每周1~2次，每次半片。小剂量维持用药对预防CHF恶化极有帮助。一般需无限期使用并根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。（4）使用利尿剂的同时一定要严密监测尿量和电解质，“见尿补钾”。同时使用ACEI或联合使用保钾制剂（如螺内酯）可减少钾丢失，但袢利尿剂剂量较大时仍可能需要补钾；另一方面，肾功能差时又要注意高钾血症的危险。长期使用利尿剂治疗时，可根据具体情况选用含钾制剂，如缓释钾、补达秀、潘南金等。二．肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂:(1)ACEI：ACEI有益于慢性心力衰竭（CHF）的治疗主要通过2个机制：（1）抑制RAS；（2）抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。CONSENSUS和SOLVD是ACEI两个里程碑的试验，令人信服地证明ACEI能显著降低各级CHF的发病率和死亡率，从而开创了ACEI治疗CHF的新纪元。迄今为止已有数十个ACEI治疗心力衰竭的临床试验（包括心肌梗死后患者），在利尿剂基础上加用ACEI，并用或不用地高辛。结果都能改善临床症状，对轻、中、重度心衰都有效，并降低死亡率25-26%。奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物的地位。ACEI不仅能缓解心衰症状，而且能改善心室重塑和生存率。全部收缩性心衰患者，除非有禁忌症或不能耐受，都必须应用ACEI。ACEI的临床应用适应证：(l)尽早应用所有左心功能不全者（无论是否有症状），只要EF＜40-45%，或左心腔已增大，均应使用ACE抑制剂；除非有禁忌证或不能耐受；无症状的左室收缩功能不全（NYHA心功能l级）患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭；伴有体液潴留者应与利尿剂合用。（2）适用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）患者的长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者，只有长期治疗才有可能降低病死率。禁忌证或须慎用者：对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACE抑制剂。以下情况须慎用：(l)双侧肾动脉狭窄。(2)血肌酐水平显著升高〔＞225.2μmol/L(3mg3/dl)〕。（3）高血钾症（5.5mmol/L）。（4）低血压（收缩压＜90mmHg＝，上述问题纠正后可考虑应用ACE抑制剂。ACEI使用中应注意的问题：1、应用时从小剂量开始，逐渐加量；血压偏低者应从极小剂量开始。2、足量应用，争取达到循证医学的靶剂量，并长期服用，切勿轻易撤药。3、维持应用指南强调：一旦ACEI剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用，以减少死亡或住院的危险性。撤出ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。4、对慢性心衰患者，只要肾功能（肌酐）正常，使用ACEI是很安全的，一般不会引起血肌酐升高。当然每次加量前，应检查肾功、血钾；如肌酐有升高趋势，适当减缓加量速度。(2)血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）：在慢性心力衰竭治疗中，ACEI仍然是抑制肾素-血管紧张素系统的第一选择。研究显示，长期使用ARBs治疗所产生的血液动力学、神经体液和临床疗效与抑制RAS的疗效相似，对因咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI的病人，可作为替代药物使用；在慢性ACEI治疗基础上加用ARBs可能进一步改善预后、降低住院率。2005年美国慢性心衰指南指出，“中度心衰和LVEF降低的病人可以以血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI作为一线治疗，特别是因其它适应症（如肾脏疾病）已服用ARBs的病人”。(3)醛固酮受体拮抗剂：慢性心衰指南中，“有中重度心力衰竭症状的患者应用醛固酮受体拮抗剂”由Ⅱa类建议上升为Ⅰ类建议。而且，根据近年有关醛固酮受体拮抗剂的临床试验结果，对醛固酮受体拮抗剂的具体应用作了更为明确的规定：“血肌酐男性低于2.5mg/dL、女性低于2.0mg/dL且血钾低于5.0mEq/L的病人，在小心检测肾功能和血钾的情况下使用醛固酮受体拮抗剂。在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处”。虽然ARBs与ACEI和醛固酮拮抗剂联用的资料很少，但联合应用将进一步增加肾功能异常和高钾血症的发生率。目前尚不推荐3种肾素-血管紧张素系统抑制剂常规同时使用。4三.β－受体阻滞剂：正是基于对心力衰竭发生机制的新的认识，β－受体阻滞剂才从过去慢性心衰治疗的禁忌药物转变为现在慢性心衰治疗的基本药物。MERIT-HF、CIBISⅡ和COPERNICUS三大研究(共近万例CHF患者)奠定了β－受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的基础地位。β－受体阻滞剂长期治疗不仅能改善临床情况、左室功能、心室重塑，在标准治疗基础上提高生存率34-35%，而且是唯一有效降低猝死率（41-45%）的药物。所有慢性收缩性心衰，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，LVEF〈40％，病情稳定者，均必须应用β－受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受；并且因人而异地应用至靶剂量或最大耐受剂量。目前β受体阻滞剂已从心衰的禁忌症转变为慢性稳定性心力衰竭治疗的重要手段。我们在临床应用中有以下几点体会：1．稳定状态下使用β受体阻滞剂在心衰患者中必须在稳定状态下使用。稳定的主要指标有以下几条：①近期不再需要静脉使用正性肌力药物；②没有或仅有很少量的体液潴留；③不需要住CCU病房的患者。另外，在使用β受体阻滞剂前一定要注意除外其禁忌证，包括以哮喘为主的呼吸道疾病，有二度及以上房室传导阻滞或严重窦缓。2.注意加量问题β受体阻滞剂应用从极小量开始，已是大家所知，但一定不要忘记逐渐加量，与ACEI一样，指南上都有推荐的靶剂量。加量越困难时越不要着急，这很可能是慢性心衰尚没有得到有效控制，此时应多注重利尿剂和ACEI的使用。对每一个个体而言，靶剂量不是简单地根据病人当时对治疗的反应而定，而是依据病人能耐受的最大剂量。这就要在临床中不断实践、探索。4.定时监测β受体阻滞剂毕竟是有“三负”作用（负性变时、变力、变传导）的药物，尤其在起始应用和加量时，可能会出现心功能的变化。所以在应用药物之前、应用中以及每次加量前都要注意监测患者的心功能、体重、心率等生命指征；注意是否有水钠潴留、心率过低、血压下降等问题，要保持患者的干重，以此判断是否有心衰加重或不能耐受的情况。这是患者能否将β受体阻滞剂加到靶剂量和能否长期平稳维持的保证。55.避免β受体阻滞剂骤减、骤撤在应用β受体阻滞剂时，一定要告诫患者不要擅自轻易减量、撤药，要保证药源供给；在心衰病情反复时，首先加大利尿剂使用，必要时再考虑临时减量或停药。如长期停药已发生，需重新恢复β受体阻滞剂时，还需从小剂量开始。6.与ACEI有协同作用β受体阻滞剂和ACEI从不同的角度阻断心衰时过度激活的神经体液系统，两种药物合用有很好的协同作用。2001和2005年ACC/AHA指南提出以下要点：①ACEI用在先，并包括足够量的利尿剂及必要的强心甙；②稳定后即可考虑加用β受体阻滞剂，不需等待ACEI剂量递增到很大时再用；③二药合用的效果大于单一的大剂量ACEI。四.洋地黄甙：地高辛治疗心衰的主要益处是改善临床症状，提高生活质量，从而减少慢性心衰的住院率，对死亡率的影响呈中性。但它却是正性肌力药中唯一的、长期治疗不增加死亡率的药物，推荐剂量为每日0.125-0.25mg。地高辛更适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。经过近几十年尤其是近20年来的深入研究，心力衰竭的诊断和处理已获得了长足的进步。新的指南更加强调从心衰发生的源头、从心衰发展的进程上对心衰进行全程监控，新的临床研究为心衰的治疗提供了更多的选择，这些进展必将很大程度上改善心衰患者预后。