CFP假体在微创全髋关节成形术中的应用

CFP假体在微创全髋关节成形术中的应用F.PipinoF.Pipino()DepartmentofOrthopaedicsandTraumatologyPoliclinicoofMonzaViaAmati11,I-20052Monza(MI),Italy摘要：微创外科尽可能地保护机体的软组织和骨组组织，目的是为了减少外科创伤、减少失血量和促进术后功能恢复。利用CFP假体（德国，汉堡，WaldemarLink）不但能够进行保留股骨颈的全髋关节置换，而且还能进行小切口微创手术。本文报道了7年时限内331例接受非骨水泥型CFP假体置换病人（353例植入物）的短期和中期结果。采用Harris评分进行临床效果评价，约96.6%的病人获得了良好或优秀的结果。术后第一年只有2%的病人出现大腿痛。大多数病人能够进行业余活动。99%的病例形成了完整的骨长入。影象学评价显示90%的病例具有好的骨重建；另外10%的病例在股骨干中下三分之一和外侧皮质出现了应力集中现象。很少见应力遮挡。也证实了压配型半球状髋臼杯的良好表现和双赤道设计的有效性。关键词：Arthroplasty•CFP•Hip•Mini-invasivesurgery引言在非骨水泥假体用于保护性全髋关节置换手术的进程中，微创外科技术扮演了一个决定性的角色。在保护性的外科手术中，医生仅仅切除那些为完成关节置换所必需被去除病理性组织：软骨、骨赘、股骨头、某些时候包括一些关节滑膜，而尽可能保留所有的健康组织。尽可能的保留骨结构，特别是松质骨、骨内膜的血液循环和应力分布系统（对日后的骨重建非常重要）。因此，假体并不是用来替换关节，而是插入正常的骨性结构中并融为一体[1]。根据以上原则，从1983年起，我和我的同事就倾向与在髋关节成形术中保留股骨颈，另外，为了保护髋臼骨我们采用生物动力型双赤道髋臼杯（Howmedica,Limerik,Ireland）[2-7]。该方法的优势已经通过实验证明和临床验证：我们的经验是进行了长期随访的498例假体（[6，8]结果还未公开发表）。该经验对CFP股骨假体和TOP髋臼杯的发展做出了贡献（德国，汉堡，WaldemarLink），2种产品在1997年第一次进行临床实验（(OrthopaedicClinic,UniversityofGenoa,Italy)。CFP假体的革新性设计包括：纵行嵴、活动颈领（neckpiece）、前扭转和自带前倾角。CFP假体由钛、铝和羟基磷灰石构成，有20个型号可选：假体柄有2种曲度，每种又各有5种不同型号可选。CFP假体的命名来自于“股骨颈保留”技术-一种尽可能多的保留关节结构（骨储备和软组织）的微创外科技术。CFP的植入具有创伤局限和失血量少，功能恢复快和初始稳定性好的特点[4，5]。由于CFP假体是非骨水泥固定，未来的翻修手术会更容易进行，至少对于假体型号较小的假体是如此。另外，没有骨水泥意味着界面的宿主骨处在更好的生存环境中。上述特点为非骨水泥假体在年轻人和活动需求高的病人中应用提供了基础，因为这些人预期寿命较长更容易出现无菌性松动。由于不用暴露大转子，通过小切口就能显露股骨颈，所以可以微创置入CFP假体。TOP杯是一个骨小粱朝向模式的双赤道髋臼假体，由于该假体不需要过深地磨锉髋臼也没有突起，能够最合理地保留髋臼骨质；其固定的方向也与髋臼的骨小梁朝向一致。在本文中，总结了我在意大利Genoa和Monza医院骨科7年中使用CFP假体进行全髋关节置换的临床经验。病人和方法1997年4月至2004年7月，总共368例病人（22例进行了双侧置换）进行了CFP假体的全髋关节置换。2002年前的手术都在意大利Genoa大学的骨科医院实施（303例病人），之后的手术都在意大利米兰的PoliclinicodiMonza进行（65例病人）。术后即刻和中期的结果根据2002年12月获得的在Genoa治疗病人的临床资料和2004年7月获得的在Monza治疗病人的临床资料来评估。由于病人较好的骨质条件：特别是几乎完整的股骨颈，这些病人都适合做微创关节置换。微创外科的主要问题是：仔细处理软组织，分离肌肉而不是切断肌肉、仔细止血减少血液丢失，正确的引流以避免血肿形成。手术过程术前2天，Genoa的病人预留1单位的自体血。手术前，病人预防性应用抗生素和抗血栓药物。CFP股骨假体曾和3种不同的髋臼假体配合进行全髋关节置换手术，3种髋臼假体都是双赤道设计。在前50例（98年前）手术中使用的是Meros杯（(GruppoBioimpianti,PeschieraBorromeo(MI),意大利)；33例运用的是PlasmacupSC髋臼杯(蛇牌,Tuttlingen,德国)；接下来的338例手术均采用TOP杯(Waldemar,Link,德国汉堡)。髋臼杯通过压配固定，除外两例病人，其他所有病人均未使用螺钉：这两例病人髋臼出现骨折（一例采用Meros杯，一例采用PlasmacupSC杯），必须应用螺钉固定。手术采用经臀肌的直接外侧切口：在Genoa治疗的病人手术切口长12-15cm,在Monza治疗的病人手术切口只有8-10cm。股骨颈截骨在股骨颈峡部进行（股骨颈最细的部分）（图1），截骨面垂直股骨颈的长轴，距大转子基部约1.5cm（最小为1cm），这正是保留股骨颈所需要的长度[9，10]。术后下肢长要在术前做好计划和术中仔细检查，，根据医生个人经验决定是否采用臀小肌截断（未发表）。图1股骨颈的骨切除在股骨颈峡部进行，距大转子基底部约1.5cm。截骨面和股骨颈的长轴垂直失血量有限，平均失血量术中约150ml术后约450ml。术后6小时从引流管中引流出的血回输到病人体内。4%在Genoa和6%在Monza的病人接受了同种异体血输入。同种异体血的输血需要和切口长度没有关系。术后第一天即开始康复锻炼。外科引流在术后第2天拔除。部分负重在术后第3天开始，全负重在术后第30天开始。临床和影象学评价术后即刻、术后2月和术后1年对病人进行评价。每一次随访病例都进行临床和影象学评价。临床结果根据Harris评分进行，70为差、70-79为中等、80-89为良好、90分为优秀。使用标准前后位和外侧位的X片进行影象学评价。术后即刻评估假体杯的位置和假体柄的力线以及和髓腔的匹配程度。由于髋臼杯是双赤道设计，假体外杯相对于水平面的最佳外翻角为55°±5°[2]。评价骨对假体的生物学反应和验证假体在不同时期可能出现的变化。异位骨化根据Brooker进行分类[11]。在DeLee和Charnley区评估髋臼杯的位置，特别外展角和置入的深度[12]。采用改良的Gruen’s分区评估股骨对假体的反应[13]，该分区法适用于保守性髋关节镜术后的股骨颈评价(T.Gruen,个人交流)。1区和7区均被分为2个部分,a和b:1a和7a区分别代表股骨颈的外侧和内侧部分，而1b和7b分别代表1和7区剩下的部分。出于研究的目的，对假体颈领正下方的股骨颈内外侧部分的骨质给予特别关注。结果7年中，有386例病人进行了基于CFP假体的微创全髋关节置换（表1）。由于接受手术的病人是有选择性的：骨质量较好、股骨颈未发生结构性变化，在手术适应症范围之内的骨发育不良病人非常少见，另外男性比例非常高。331个病人（353例）的结果在1-7年的随访时限中被评价，37个病人失访。表1基于CFP假体进行全髋关节置换的病人特征(德国，WaldemarLink,)，37个病人失访.治疗组随访组病人数,n368331植入物数,390353年龄,6060男性,n(%)220(60)199(60)诊断,(在所有治疗例数中的百分比%)髋关节骨性关节炎8280股骨头坏死88髋关节炎和发育不良68其他44髋臼杯假体数量,nMeros5050Plasmacup22TOP338301随访时限，年1-7A22例病人进行双侧置换;b均值临床结果没有出现普通的术中和术后并发症；特别是没有出现血管和神经并发症，也没有发生假体脱位。局部并发症包括术后2月出现1例假体柄尖端的股骨干骨折和2例股骨干骺端螺旋形骨折。2例干骺端骨折用DallMiles缆捆绑或用DallMiles板固定(Styker意大利,)。骨干的骨折是由于股骨管钻孔导致的皮质的强度减弱（这实际上是CFP的禁忌症）。该病人进行了接骨处理，假体松动，进行了二次植入。一例病人出现了金葡菌的深部感染，该菌对新青Ⅱ敏感；术后2月，该病人一期去除感染假体，并植入新假体。在术后头几月，7个病人（2%）出现大腿痛。其中6例的症状在一年内消失。下肢1cm的不等长出现在28个病例中（8%），没有出现1cm的肢体不等长。利用Harris评分的进行的长期随访临床结果，在表2中列出。总的来说，超过90%的治疗髋在最后的评价中得到了优秀的结果，有4例评价为差：-1例金葡菌感染需要二次植入-1例假体柄尖端股骨干骨折的病人也接受了二次植入-1例病人有持续的大腿痛-一例病人术后几月后出现进行性、大部的假体柄与股骨分离。术后2月该病人确诊为胃癌。96%的病人完全恢复了正常的生活并能进行业余水平的运动（如，网球、高尔夫、骑车、散步）（12%）。术后即刻的影象学分析术后即刻，髋臼杯的外翻在18例中50°(5%)，353例治疗髋中(92%)为50°-60°，11例60°(3%)。342例（97%）髋臼杯在髋臼中处于正确位置，表明软骨下松质骨板的保留。4例（1%）髋臼杯的位置太深，而7例（2%）杯的位置太浅从髋臼缘突起。2例能在杯和髋臼骨之间看到小的间隙（0.5%）.332例假体位置良好（94%），18例（5%）出现了内翻和3例（1%）出现外翻。328例治疗髋假体选择合适（93%）；14例（4%）偏大，11例偏小（3%）。中期的影象学结果在随访期内，植入的髋臼杯没有出现分离、移位和松动，没有出现骨溶解或透亮线。关于假体，我们观察到2例无菌性松动（骨-假体接触面退变），由纤维组织替代。影像学上表现为放射性透亮线，表示有应力遮挡存在。假体和骨的整合在剩下的351例（99%）中都比较好。假体周围的骨质重建在上述351中的316例（90%）都比较好，均未出现股骨颈的吸收（图2）。转子间的干骺区具有均匀一致的结构，假体尖端下方的皮质等厚，和对侧股骨完全相同。这种放射学表现甚至出现尺寸较小但位置良好的股骨假体中。然而，316例中的63例（20%），在假体柄的中下1/3出现了点焊接（2、3、5、6区），有一些应力遮挡的证据（透明线的出现）和3区明显增厚的外侧皮质（图3）。在剩下的35例（10%）中出现了改变的骨重建的影象学证据。假体领下方的骨吸收象一个3mm打磨出的骨刺（resemblingaroundedoff-spur3mm）(图4),这个现象在21例中出现：10例在假体缘下股骨颈的外侧部分，5例在内侧，6例2个区域都有。16例术后即刻的影象学片上观察到了假体领下方和骨之间的小间隙。5例治疗髋在Gruen1a和1b区出现了一条线状影象学证据；一例由于假体型号偏大和内翻，该线延伸到２区。一例在４区出现“桥”。应力遮挡伴随着假体领下放股骨颈内外侧的骨吸收和分界线，不过这种影象学证据最常见在11例假体型号偏大的病例表2353例髋关节假体在331个病人的最后随访的临床结果临床结果Harris评分植入物n(%)优秀90-100321(90.9)良好80-8920(5.7)一般70-798(2.3)差704(1.1)图.2a-b不同病人CFP置换术后的前后位片显示良好的骨重建a随访第4年b随访第5年图3a,b以点焊接和骨皮质增厚为特征的骨重建，前者主要出现在干的中下1/3，后者出现在Gruen3区。a随访第1.5年片.b进行双侧髋关节置换病人：右侧为术后第3年、左侧为术后第1年。图4术后6月的随访发现股骨颈内外侧假体领下方的骨吸收，象一个3mm打磨出的骨刺。这例病人假体型号略偏大。事实上术后即刻就发现了假体位置明显的不满意讨论保留股骨颈的髋关节置换重建了自然的偏斜距，恢复了髋关节自然的平衡，平衡了内侧和盆转子肌的平衡；同时